RR间期不齐的室上性心动过速六例发生机制分析

王建勇，陈元禄，陈庆华，李 翠，韩丽英，徐 薇

室上性心动过速包括房室折返性心动过速(AVRT)、房室结折返性心动过速(AVNRT)、心房内折返性心动过速等多种心动过速，以AVRT和AVNRT为主，二者占全部室上性心动过速的90% 以上。这两种心动过速发生时频率较快、节律匀齐，但部分患者有RR间期不齐的现象，给诊断带来一定困难，甚至被误诊为心房纤颤[1]。本文通过分析6例RR间期明显不齐的室上性心动过速患者的心电图，探讨AVRT和AVNRT发生RR间期不齐的几种机制。

1　临床资料

患者1，女，58岁，经食管心房调搏可见房室结双径路，在S1S1/S1S2间期为750/360～320 ms时，刺激经慢径路传导后反复诱发室上性心动过速，心动过速的食管心电图显示RP间期均为70 ms，PR间期长短交替，导致RR间期长短交替，诊断为慢-快型AVNRT。

患者2，男，66岁，经食管心房调搏未见房室传导跳跃现象，在S1S1/S1S2间期为550/280～220 ms时可重复诱发室上性心动过速，PR间期不齐且无规律，导致RR间期明显不齐，诊断为顺向性AVRT。

患者3，男，20岁，显性预激综合征，经食管心房调搏可见房室结双径路，并诱发心动过速，食管导联心电图可见RR间期长短交替并伴有室内差异性传导，长RR间期440 ms，短RR间期330 ms，RP间期固定为160 ms，激动经旁道逆传，PR间期交替改变，分别为170 ms和280 ms，激动分别经快径路和慢径路下传，导致RR间期出现明显的长短交替现象。

患者4，男，62岁，心电图示开始为左束支阻滞形态心动过速，RR间期300 ms，室性期前收缩后转为右束支阻滞和正常QRS交替出现的心动过速，RR间期250 ms。心内电生理诊断为左侧旁道，顺向型AVRT，术中出现与监护同样的情况。QRS正常与右束支阻滞时RP间期一致，短于左束支阻滞时的RP间期，说明此时的RR间期不齐是由RP间期改变所致。

患者5，女，57岁，经食管心房调搏220 bpm及300 bpm刺激反复诱发室上性心动过速，RP间期60 ms，诊断为慢-快型AVNRT。心内电生理证实为慢-快型AVNRT。患者心动过速发作时呈周期性RR间期延长(见图1)。食管导联可见RR间期延长的P波在QRS之前出现(图中箭头所示)，与其他规律的逆传P波相比提前出现，振幅高大，且提前出现的P波PP间期基本一致，频率48 bpm。诊断为窦性心律与房室结折返性心动过速并行，窦房结具有传入阻滞，但可以规律的发出激动，夺获心房，此心房激动可以传入折返环，拖带心动过速，但此心房波提前出现，落于房室结慢径路相对不应期，使房室慢径路传导更加缓慢，PR间期延长，导致其后的RR间期延长。

图1患者5同步体表及单极食管导联心电图

Figure1Surface ECG and simoutanous unipolar transesophageal lead ECG in case 5

患者6，男，50岁，经食管心房调搏S1S2刺激反复诱发室上性心动过速，RP间期50 ms，诊断为AVNRT。V1导联心电图，显示S1S2间期230 ms诱发心动过速，开始为右束支阻滞形态，持续2个心搏后出现2∶1下传；持续约10 s后又转为1∶1下传。在由2∶1下传向1∶1下传转换时，开始出现左束支传导阻滞，提示此2∶1下传为双束支传导阻滞所致。

2　结果

经食管心房调搏或心内电生理检查，3例患者确诊为AVNRT，3例为AVRT，其RR间期不齐的机制各有不同：患者1由慢径路相对不应期较长引起，患者2受房室结不应期变化的影响；患者3由快、慢径路交替下传引起；患者4是由于正常的折返途径发生改变；患者5是由于窦性心律干扰了折返激动；患者6是由于折返环路以下的双侧束支发生了传导阻滞。

3　讨论

本组6例患者均有RR间期不齐，但发生机制各有不同：(1)折返环路中组织不应期的影响:①相对不应期延长，导致激动交替落在相对不应期早期和晚期[2]。如患者1，其慢径路相对不应期较长，而快径路逆传正常，当心动过速周长较短时，激动落在慢径路相对不应期早期，下传缓慢，使此次心动过速周长延长，导致下一次激动落在慢径路相对不应期晚期，下传加快，心动过速周长缩短，循环往复，形成RR间期长短交替。②相对不应期变化，导致心动过速周长发生变化。折返环路各组织的不应期受自主神经系统的调控，随自主神经张力的改变而改变[1]，交感神经张力增高使其缩短，而迷走神经张力增高使其延长。同时各组织的不应期也受心率的影响，心率增快时心房肌和心室肌的不应期缩短，而房室结的不应期会延长。如患者2，心动过速发作时，房室结不应期受自主神经张力和心率的影响，发生改变，出现PR间期无规律改变，导致RR间期不齐。(2)折返环路的改变:①多个异常通道参与的折返环路改变。部分患者存在多个异常通道，如房室结双径路伴房室旁道、房室多旁道、房室结多径路等。部分患者多个异常通道均参与心动过速的建立与维持，正传和(或)逆传由多个通道交替完成，如旁道逆传与房室结快、慢径交替下传(如患者3)；房室结下传与房室多旁道交替逆传[3]；房室结多径路中一条径路逆传与多条径路下传[4]；甚至AVNRT和AVRT互相转换[5]。这些通道相互组合，使折返环路发生改变，形成RR间期不齐的复杂的心动过速。②正常传导通路的传导异常造成的折返环路改变。如患者4，发生AVRT，折返环路较大，包括心房、房室结、心室和旁道。当旁道同侧的束支发生传导阻滞时，激动只能从旁道对侧的束支下传心室，通过肌性传导激动旁道同侧心室，一方面传导途径延长，另一方面肌性传导速度较束支传导速度慢，因而使旁道激动延迟，V-A间期延长，导致心动过速周长延长，即Coumel定律[6]。(3)折返环路内、外心律的影响:在AVRT或AVNRT发作时，虽然频率很快，但仍可发生各种心律失常，包括窦性、房性、交界性、室性心律失常，这些心律失常有些可以终止心动过速，而有些仅干扰心动过速的频率，造成心律不齐[7](如患者5)。室性期前收缩QRS波宽大，比较容易识别；而室上性心律失常因P波不清常不容易识别，造成诊断困难。(4)折返环路以下部位的传导异常:发生AVNRT的患者，由于折返环局限于房室结部位，其产生的激动在经希氏束和双侧束支下传时，部分患者会产生传导阻滞，心电图表现为RR间期不齐[8-9](如患者6)。

以上几种机制仅是列出了导致RR间期不齐的单一因素，导致心动过速RR间期不齐的原因可能是几种机制共同作用的结果，使心电图的表现更为复杂，为诊断带来困难。

1李鼎，李学斌，苑翠珍，等.与房室结传导特性有关的RR间期明显不齐的室上性心动过速[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2010，24(5):413-416.

2殷跃辉，刘东，余强，等.房室折返性心动过速时的长短周期交替现象及发生机理[J].重庆医学，1999，28(1):33.

3李忠杰，屈百鸣，吴立萱，等.双旁道逆传的两种顺向型房室折返性心动过速[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2000，14(1):69.

4吴亚平，席丽丽，彭新民.房室结内折返性心动过速伴逆向阻滞并R-R间期长短交替及QRS波群电交替1例[J].心电学杂志，2004，23(4):228-229.

5张蔚璘，李忠杰.慢-快型房室结内折返性心动过速自行转变为顺向性房室折返性心动过速1例[J].心电学杂志，2008，27(4):278-279.

6肖润平，任永林.Coumel定律结合食管电生理检查定位隐匿性房室旁路[J].中国实用医刊，2012，39(18):115-116.

7邸成业，林文华.频率不规则的阵发性室上性心动过速[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2012，26(5):452-455.

8盛富强，金智敏，贺茂荣.心律平致房室结折返性心动过速3∶2传导一例[J].临床内科杂志，2012，29(7):500.

9洪浪，陈再华，王洪，等.房室结折返性心动过速并左右交替束支阻滞并2∶1下传一例[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2010，24(4):366-368.