急性心肌梗死并发冠状动脉自发性穿孔二例

胡方斌，赵杰，聂亚彬，钱建东，陈叶芳

·病例报告·

急性心肌梗死并发冠状动脉自发性穿孔二例

胡方斌，赵杰，聂亚彬，钱建东，陈叶芳

1 病例资料

病例 1，男，69 岁，因“胸闷、胸痛 6 小时”于 2004-08-04 入院。既往有高血压、高血脂、糖尿病史。心电图示急性下壁心肌梗死。急诊冠状动脉（冠脉）造影示（图1）：右冠脉中、远段Ⅱ型穿孔，中、远段血管呈瘤样扩张，远段血管闭塞。术后即刻行超声心动图示少量心包积液。对该患者采取保守治疗，未行冠状动脉介入治疗术（PCI）。病例 2，男，60 岁，因“剧烈胸痛 2 小时”于 2011-06-11 入院，入院前曾“晕厥”1次。既往无高血压病、高血脂症、糖尿病史，既往吸烟 300 支 /年，已戒烟 3 年。心电图示急性下壁心肌梗死。急诊冠脉造影示（图2）：右冠脉近段 95 % 狭窄，心肌梗死溶栓治疗临床试验血流Ⅱ级；中段并发Ⅲ 型穿孔，对比剂漏入心包。急予 2.5×20.0 mm 球囊低压（4 ～ 6 atm）封堵。封堵过程中患者突发心室颤动，予 200 J 电复律 3 次成功。于右冠脉中段植入 3.0×16.0 mm 带膜支架（Jostent）一只成功，近段再植入 3.0×36.0 mm 药物洗脱支架（Excel）一只。入院后第 2天查 cTnI 95 ng/ml。超声心动图示左心室壁节段性运动幅度减弱，左心室射血分数 47%，二尖瓣中度返流，三尖瓣轻—中度返流，微量心包积液。胸部计算机断层扫描（CT）示心影增大，两肺纹理增多、模糊，两侧胸腔少量积液。2例患者均未出现急性心脏压塞，均未行心包穿刺引流，一周后出院。

图1 病例 1 冠状动脉造影图

2 讨论

2.1 自发性冠状动脉穿孔（SCAP）的病因

SCAP 破裂患者，临床表现多以急性胸痛、呼吸困难起病，常因病情迅速进展，极易导致急性心脏压塞和血液动力学衰竭，进而心脏性猝死，幸存者罕见。根据病例个案报道，引起SCAP 的潜在病因如下：动脉粥样硬化、冠状动脉瘤破裂、自发性冠状动脉内膜撕裂、先天性冠状动静脉瘘、外伤、心脏外科手术如大隐静脉搭桥术后、降主动脉置换术后、冠脉局部脓肿等。在部分 SCAP患者中则并未发现任何潜在疾病或损伤，冠脉 CT、冠脉造影或尸检仅提示：原发性、孤立性冠状动脉穿孔、破裂，具体发病机制尚未阐明。排除 PCI术中人工操作、器械（导引钢丝、球囊、支架、旋切导管、旋磨头）损伤等因素，PCI术后并发 SCAP 病例亦呈上升趋势，多见于心肌桥支架植入术后、药物洗脱支架感染等。

2.2 并发于急性心肌梗死（AMI）的 SCAP

近二十年来，随着早期心肌再灌注治疗，尤其是“AMI绿色通道”的普遍建立及急诊PCI术的广泛开展，AMI患者的生存率、生活质量获得明显改善，但粥样斑块破裂导致SCAP、急性心脏压塞且抢救成功者鲜见报道。AMI后心脏压塞的常见原因是透壁梗死中心区心肌组织坏死、左心室游离壁破裂，由冠状动脉穿孔所致者罕见报道。Semple 等对一例51 岁男性前间壁 AMI合并急性心脏压塞死亡患者进行尸检，采用选择性冠状动脉方法发现：左前降支近段严重狭窄合并穿孔，对比剂呈云雾状喷出；病理切片亦证实：左前降支近段粥样斑块，穿孔缺损由内膜延伸至外膜。

2.3 SCAP 的处理

Ⅲ型冠脉穿孔常易导致急性心脏压塞，本文 2例 AMI后SCAP 全部经冠脉造影和 /或超声心动图诊断，但患者均未出现急性心脏压塞，推测原因如下：① 一例穿孔近段存在严重狭窄（95 % 狭窄 ），漏入心包血液量少、速度慢；抑或该例患者近段原本为闭塞病变（95 % 狭窄 + 血栓栓塞或痉挛 ），行冠脉造影时经对比剂推注后血管始获再通，穿孔发生时间较短，并立即给予球囊封堵+带膜支架植入，处理亦较及时。② 一例冠脉闭塞（罪犯血管）近段瘤样扩张仅合并Ⅱ型穿孔。③ 术前、术中均未应用Ⅱ b/Ⅲ a 受体拮抗剂或溶栓剂。

本组 AMI后 SCAP 患者均为男性老年患者（年龄≥ 60 岁），初次发生 AMI（既往无心肌梗死史），且全部发生于右冠状动脉，具体机制不明。因病例较少，有待于进一步研究、探讨。总之，SCAP 是 AMI的一种罕见但具潜在危险的严重并发症，及时发现和恰当处理至关重要。因幸存者少，临床上可能低估其发生率。

2013-02-28)

（助理编辑：曹洪红）

214500 江苏省，靖江市人民医院 心内科

胡方斌 主任医师 主要从事介入心脏病学研究 Email: shigahu@yahoo.com 通讯作者：胡方斌

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1000-3614（2013）06-0466-01