皮肌炎合并贲门癌的临床及病理特点分析

康增军，王 芳，李 娜

皮肌炎(dermatomyositis，DM)是一种自身免疫性微血管病，病变主要累及皮肤和骨骼肌，是特发性炎性肌病中的一种亚型。成人DM常与恶性肿瘤并存，随年龄增大伴发肿瘤的概率增高。本文回顾性分析1例DM合并贲门癌老年男性患者的临床及病理资料，以提高对DM合并恶性肿瘤的认识。

1 病例简介

患者，男，71岁，主因“四肢近端肌肉进行性无力伴轻度吞咽困难和眼睑部紫斑2个月余”于2007-01-24就诊。缘于2个月前患者自觉双上肢抬举无力,双腿蹲位站起、上台阶费力，后逐渐加重不能干活，同时出现吃饭慢、吞咽不利，穿衣、上下楼困难，日常生活需家人帮助。病程中有时“眼周围皮肤发红”，无发热、关节疼痛及肢体麻木。病后消瘦明显，体质量减轻2～3 kg，二便正常。曾于当地医院就诊输液治疗(药名不详)，病情无好转来我院求治。既往高血压病史20余年、糖尿病病史2年。查体：体型中等,双上眼睑轻度水肿、可见紫红色斑片，手指远端背部有薄丘疹鳞屑。全身浅表淋巴结未触及肿大。心、肺、腹(-)。神经系统查体：意识清楚，语言流利，智力可，脑神经查体未见异常。双上肢近端肌肌力Ⅲ+级，远端肌肌力Ⅴ-级，双下肢近端肌肌力Ⅲ+级，远端肌肌力Ⅴ-级，腰带肌肌力Ⅲ+级、眼及颜面肌肌力Ⅴ级。四肢肌张力正常，深、浅感觉无异常。生理反射对称存在，未引出病理征。实验室检查：血、尿、便常规正常，红细胞沉降率(ESR)46 mm/h(参考范围：男0～15 mm/h)；血肌酸激酶(CK)145 U/L(参考范围：25～130 U/L)，乳酸脱氢酶(LDH)302 U/L(参考范围：80～285 U/L)，羟丁酸脱氢酶(HBDH)219 U/L(参考范围：72～182 U/L)，天冬氨酸氨基转移酶(AST)32 U/L(参考范围：10～40 U/L)；C反应蛋白(CRP) 2 mg/L(参考范围：<8 mg/L)；血清前清蛋白(PAB)1.45 g/L(参考范围：0.21～0.30 g/L)；血清转铁蛋白(TRF)2.26 g/L(参考范围：2.13～3.16 g/L)；免疫球蛋白：IgG 10.07 g/L(参考范围：9.78～14.26 g/L)、IgM 1.45 g/L(参考范围：0.60～1.61 g/L)、IgA 1.67 g/L(参考范围：1.14～2.56 g/L)、补体C31.22 g/L(参考范围：0.70～1.10 g/L)、C40.44 g/L(参考范围：0.14～0.25 g/L)。胸部X线正常；肝胆胰脾、前列腺、膀胱彩超及颅脑CT均未见异常。左上肢肌电图：部分被检肌肉可见震颤、正相电位与波幅低、时限窄多相电位。患者签署知情同意书后，于局部麻醉下行开放式左肱二头肌活体组织检查术(活检)，液氮-异戊烷冷冻标本,7 μm冰冻连续切片,苏木素-伊红(HE) 、改良Gomiri 三色(MGT)、还原型辅酶I四唑氮还原酶(NADH-TR)、酸性磷酸酶(acid phosphatase)染色，光镜下病理显示：肌纤维直径范围在30～80 μm，偶见变性、再生肌纤维，未见坏死肌纤维；可见束周肌纤维萎缩，肌内膜、肌束膜、血管周围炎性细胞浸润，结缔组织轻度增生。束周萎缩区NADH-TR活性深染。变性肌纤维和炎细胞浸润区酸性磷酸酶活性增高(见图1)。病理诊断为DM。电子纤维胃镜示：贲门灶状黏膜腺体重度不典型增生，可疑癌变。患者行胃大部切除术，贲门病变组织病理诊断为腺癌(见图2)。患者术后肌力逐渐增加，1个月后复查ESR 25 mm/h、CK 59 U/L、LDH 176 U/L。

注：染色方法①HE，②MGT，③ NNADH-TR，④酸性磷酸酶

图1 患者活检肌连续冷冻切片组织化学染色

Figure1 Muscle biopsy continuous frozen section histochemistry staining

图2 贲门部黏膜被异型细胞取代，瘤细胞大部分呈腺样排列，可见肌层浸润(×100)

Figure2 Deformed cells appeared in cardiac mucosa,mostly in adenoid arrangement,with muscle layer infiltrated

2 讨论

DM属于自身免疫性疾病,可单独发病，也可以是其他疾病的表现形式。女性多发，男女比1∶2[1]。DM典型临床表现为皮疹、肌无力、肌痛，ESR、CK水平升高，肌电图呈肌源性异常。本例患者以四肢近端肌肉、咀嚼吞咽肌无力为主要临床表现，因特征性皮疹不显著很难与其他肌病、特发性炎性肌病各亚型相鉴别，本例肌活检HE染色所见束周肌纤维萎缩，使该患者DM诊断确立。骨骼肌活检病理分析是诊断与鉴别诊断最有价值的标准[2]，特别有助于无皮疹性DM的诊断，同时也为鉴别诊断提供了病理依据。

成人DM病因复杂，预后差。成人DM与恶性肿瘤的发生密切相关[3]，国外报告并存率为10%～50%[4]，可合并胃癌、卵巢癌、子宫癌、胆囊癌、肺癌、结直肠癌和非霍奇金淋巴瘤等,亚洲人常合并鼻咽癌，应引起重视。有学者认为DM可能是副肿瘤综合征(paraneoplastic syndrome，PS)在骨骼肌中的表现形式，肿瘤可出现在DM之前或同时伴发，容易早期诊断，而多数患者是以DM为首发症状，之后才出现肿瘤的临床表现，易导致漏诊。因此寻找发生肿瘤的预测指标对于肿瘤的早期发现有重要意义。有关DM合并肿瘤的相关因素主要涉及以下几方面:(1)发病年龄>45岁是DM合并恶性肿瘤的危险因素[5-7]。(2)肿瘤标记物:血清中癌胚抗原、甲胎蛋白等肿瘤标记物异常将有助于诊断。(3)ESR、CK水平升高可以作为DM合并肿瘤的一个标志,尤其是ESR>35 mm/h者应引起警惕[8]。这些预测指标应作为检查常规，对所有成人DM均应提高警惕,积极行相关肿瘤筛查[9]。在有新症状出现时或诊断DM前3年内每年均应进行肿瘤抗原标记物、超声、相关影像筛查，女性应注意乳房和妇科的检查。本例患者临床资料中ESR水平升高，提示有合并恶肿瘤的可能，胃镜检查发现贲门病变，及时行手术切除，病理证实为贲门癌。DM合并肿瘤的发病机制尚不明确,可能与以下因素有关:(1)免疫功能紊乱。

癌细胞和再生的肌细胞之间可能具有类似的抗原，可以导致自身免疫抗体介导反应[10]。正常情况下一些仅在肌肉和皮肤中表达的抗原在肿瘤中也表达，这样产生的抗体与皮肤、肌肉中的抗原发生交叉免疫反应，免疫功能异常引起机体免疫监视能力下降，机体更易发生肿瘤和DM。(2)免疫抑制剂的应用。多数DM患者采用激素等免疫抑制剂治疗，有可能在治疗DM时免疫监视功能下降并发肿瘤。(3)病毒感染和遗传因素也是引起DM的重要诱因。

本例患者手术切除贲门癌病灶后眼睑皮疹消退，肌力增加，血CK、LDH恢复到正常水平，提示该患者手术治疗后病情有好转。因此对中老年DM患者应积极寻找肿瘤组织学依据，以利于早期诊断，规范治疗，改善预后，提高患者的远期生存率。

1 施守义.皮肌炎[M]//陈灏珠.实用内科学.10版.北京:人民卫生出版社,1997：2089-2093.

2 Askanas V,Engel WK.Sporadic inclusion-body myositis:conformational multifactorial ageing-related degenerative muscle disease associated with proteasomal and lysosomal inhibition,endoplasmic reticulum stress,and accumulation of amyloid-beta42 oligomers and phosphorylated tau[J].Presse Med,2011,40(4 Pt 2):e219-e235.

3 Waschbisch A,Schwab N,Ruck T,et al.FOXP3+T regulatory cells in idiopathic inflammatory myopathies[J].Neuroimmunol,2010,225(1/2):137-142.

4 Ghate J,Katsambas A,Augerinou G,et al.Review article:a therapeutic update on dermatomyosistis/polymyositis[J].Int J Dermatol,2000,39(2):81-87.

5 Chen YJ,Wu CY,Shen JL.Predicting fators of malignancy in dermatomyositis and polymyositis:a case control study[J].Br J Dermatol,2001,144(4):825-831.

6 Stockton D,Doherty VR,Brewster DH.Risk of cancer in patients with dermatomyositis or polymyositis,and follow-up implications:a Scottish population-based cohort study[J].Br J Cancer,2001,85(1):41-45.

7 Callen JP.Dermatomyositis[J].Lancet,2000,355(1):53-57.

8 Fasth AE,Dastmalchi M,Rahbar A,et al.T cell infiltrates in the muscles of patients with dermatomyositis and polymyositis are dominated by CD28null T cells[J].J Immunol,2009,183(7):4792-4799.

9 Pandya JM,Fasth AE,Zong M,et al.Expanded TCR-Vβ restricted T cells from sporadic inclusion body myositis patients are proinflammatory and cytotoxic CD28(null) T cells[J].Arthritis Rheum,2010,62(11):3457-3466.

10 Chevrel G,Page G,Granet C,et al.Interleukin-17 increases the effects of IL-1β on muscle cells:arguments for the role of T cells in the pathogenesis of myositis[J].J Neuroimmunol,2003,137(1/2):125-133.