隐源性机化性肺炎一例诊治分析

于 洋， 韩春生，疏欣杨， 张纾难

隐源性机化性肺炎(cryptogenic organizing pneumonia，COP)是指没有明确的致病原因(如感染)或伴随其他临床疾病(如结缔组织疾病)而出现的机化性肺炎，有比较独特的临床、病理、影像学特点，是特发性间质性肺炎(idiopathic intemtitiai pneumonia，IIP)的一个亚型[1]。1983年Davison等[2]首次报道8例具有肺泡内机化的间质性肺疾病并独立命名。1985年Epler等[3]总结了50多例相似病理改变的临床症候群，提出使用闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(bronchiolitis obliterans organizing pneumonia，BOOP)命名，为了与缩窄性支气管炎鉴别， 2002年美国胸科协会/欧洲呼吸学会(ATS/ERS)建议用COP作为本病的诊断名称。因为COP临床-影像-病理的独特特征，掌握其特点并及时做出诊断和治疗非常重要。我科去年曾收治1例COP患者，随访至今，现将其诊治情况报道如下。

1 病例简介

患者，女，74岁，主因“反复咳嗽、咳痰1个月，加重5 d”于2011-10-24入院。患者1个月前无明显诱因出现咳嗽、咳黄色黏痰、鼻塞流涕等症状，偶有喘息，无发热、胸闷及呼吸困难等，就诊于当地社区服务站，给予头孢类药物口服，咳嗽症状无明显缓解。5 d前患者无明显诱因咳嗽、咳痰等症状加重，咳嗽夜间较重，咳黄色黏痰，量多难咳，就诊于我科门诊。胸部X线检查示：双肺多发团片影(见图1)。查体：体温37.1 ℃，双肺叩诊清音，呼吸音粗，双肺闻及散在爆裂音，心腹部未见异常。实验室检查：血常规示白细胞计数8.52×109/L，中性粒细胞比例74.4%；红细胞沉降率(ESR)41 mm/h，痰培养(-)，结核菌素试验(PPD)(-)，免疫类指标(-)，1,3-β-D葡聚糖检测(G试验) (-)，胸部CT示双肺多发斑片影，见支气管充气征，首先考虑炎性病变可能(见图2)。初步诊断咳嗽原因待查，肺部感染？隐源性机化性肺炎？先后给予头孢唑肟、左氧氟沙星抗感染，沐舒坦、痰热清化痰等治疗10 d后，患者仍间断咳嗽，咳少量白色黏痰。复查实验室检查指标：血常规示白细胞7.18×109/L，中性粒细胞比例73.8%；多次痰培养(-)，抗酸染色查找抗酸杆菌(-)，痰找癌细胞(-)；肺功能检查示阻塞性通气障碍，1秒用力呼气容积/用力肺活量(FEV1/FVC)为66.48%。支气管镜检查未见异常，血气分析未见异常，复查胸部高分辨CT未见明显变化，仍见多发斑片影，无吸收。根据患者临床症状及实验室检查结果，高度怀疑COP，为进一步明确诊断行CT引导下胸部病变穿刺活检，病理诊断为上皮样肉芽肿炎(见图3、4)，最后诊断为COP。停用抗菌药物，给予泼尼松30 mg/次口服， 1次/d，2 d后患者咳嗽症状明显减轻，带药出院，继续服用泼尼松。2周后门诊复查，已无咳嗽、咳痰症状，一般情况好。胸部CT示双肺斑片影明显吸收(见图5)。3个月后复查胸部CT示双肺斑片影基本吸收，无咳嗽等症状，无复发。现患者一般情况良好，已坚持服用泼尼松8个月，现剂量维持在5 mg/次，1次/d，随访至今未再复发。

图1 患者入院时胸部X线示双肺多发斑片影

Figure1 Chest X-ray showed multiple lung patches shadow when the patient admitted to hospital

图2 入院时胸部CT示两肺多发斑片影，磨玻璃影，见“支气管充气征”

Figure2 Chest CT showed both lungs with multiple patches shadow,ground glass,and "air bronchogram" when the patient admitted to hospital

图3 病变肺组织活检病理见大量成纤维细胞，肉芽肿炎(HE,×200)

Figure3 Biopsy histopathology showed a large number of fibroblasts,granulomatous inflammation

图4 病理示大量梭状的成纤维细胞(HE,×400)

图5 激素治疗2周后胸部CT示双肺斑片影明显吸收

Figure5 Chest CT showed bilateral pulmonary plaques shadow significant absorption after two weeks of corticosteroid therapy

2 讨论

2.1 本病例的临床特点 老年女性，平素体健，无风湿免疫病等慢性病史、无粉尘接触史，最主要的症状为咳嗽、咳痰，双肺可闻及爆裂音，影像学表现为双肺多发斑片影，呈现出影像学表现较重而临床症状较轻的特点，这对诊断COP具有独特的提示意义。病原学检查未见阳性，抗菌药物治疗无效，肺穿刺活组织病理检查提示机化性肺炎，临床症状和体征在口服泼尼松治疗后迅速好转。因为COP没有特征性的临床症状，容易误诊，故对COP进行文献复习，有助于提高对该病的认识。

2.2 COP的诊断 因BOOP样改变在其他间质性肺病和肺部肿瘤疾病中也常见到，所以COP的病理是非特异性改变。临床症状和影像学对诊断COP有提示作用，有临床特征、影像学表现，再结合病理改变，并除外其他已知因素后才可以诊断COP。

2.2.1 COP临床特征 在临床上COP少见，男女患病率基本相同，发病年龄多见40～60岁，目前病因尚不清楚，一般表现为缓慢或亚急性起病，病程约为2个月，常见发热、咽痛、乏力等流感样症状。常见临床症状为轻重不等的呼吸困难和咳嗽，少数患者会出现进行性的呼吸困难。患者ESR和CRP常明显升高。

2.2.2 COP的影像学表现 在影像学上，COP的表现多种多样，以肺磨玻璃样变、肺实变最常见。临床上常见3种类型：(1)双肺多发浸润斑片型，表现为双侧分布的斑片影，可以自行游走，阴影直径为3～5 cm，大到整个肺叶，密度从磨玻璃到实变，边界不清，可见“支气管充气征”；(2)孤立局灶型，病灶为孤立的致密影，可见空洞，上肺多见，致密影内常可见“支气管充气征”，边界清楚，表现为圆形或结节型，致密影常无进展；(3)双肺弥漫浸润型，常和特发性间质性肺炎重叠出现，双肺表现出弥漫性结节状或网织状结节样改变，但是无蜂窝肺改变[4-5]。李惠萍等[6]总结25例COP的影像学表现，总结有“五多一少”特点，即：多形态性、双肺多发性、多变性、多复发性、双肺多受累及少见蜂窝肺。本例患者的胸部影像学示双肺多发斑片状磨玻璃影、多形态、见双肺、多变，具有“五多一少”特征。

2.2.3 COP病理改变 在病理学上，COP的特点是在细支气管管腔内、肺泡内、肺泡管形成息肉样的肉芽组织[7-8]。COP的发病起初出现急性肺泡上皮细胞损伤，以致细胞坏死，基底膜暴露，血浆蛋白进入肺泡腔并激活局部的凝血功能，造成纤维蛋白的沉积，激活炎性细胞、成纤维细胞及平滑肌细胞，增生的胶原和基质形成肉芽病变，正常肺泡结构被取代，延伸到细支气管，充填于细支气管和肺泡腔。病理诊断对明确诊断COP非常重要，本病例正是取得肺组织病理示肉芽肿改变而明确诊断的。

在诊断上，COP是综合临床-影像-病理学特点做出的，当患者出现下列临床特点时可高度提示COP：(1)以亚急性起病，临床上前期有流感样症状，常有呼吸困难、干咳、发热、体质量减轻，听诊双肺部爆裂音。(2)常规检查见血白细胞计数升高，ESR和CRP也升高。(3)胸部X线检查见斑片状影(或弥漫性网状、结节状影)，可见游走。(4)多种抗菌药物联合治疗无效，并能除外结核杆菌、真菌等引起的肺部感染。(5)患者肺部影像表现相对重，但一般状况常较好， 2个月病灶不吸收，用肺部炎性改变吸收缓慢无法解释。(6)糖皮质激素治疗后临床症状明显缓解。常需经胸腔镜下或开胸肺活组织病理检查证实为肉芽肿改变才能确诊。

2.3 COP的治疗 在治疗上以糖皮质激素为主，糖皮质激素可抑制细胞因子释放，减轻炎性细胞或细胞因子的浸润，从而减少机化性、炎性渗出物以及肉芽组织的形成，能迅速缓解症状，清除肺部病灶。但糖皮质激素的疗程和剂量目前并不统一[9]。推荐泼尼松起始剂量0.75～1.50 mg·kg-1·d-1， 维持4～6周后逐渐减量至20～40 mg/d，治疗3个月；后期改为隔日1次，5～10 mg/次,维持治疗，疗程1年，停药过早有可能复发。对病情急速进展或急性发病的患者可冲击治疗， 泼尼松500～1 000 mg，连用3～5 d，后改为泼尼松口服1 mg·kg-1·d-1；当糖皮质激素治疗后症状无明显改善，甚至长时间治疗后病情仍无改善时，可联合使用环磷酰胺和硫唑嘌呤等细胞毒药物，但难以评估其疗效。在临床上COP较少见，容易被误诊为肺纤维化、肺部感染等疾病，当出现的临床症状提示COP时要积极完善影像及病理等检查，一旦确诊早期给予足量糖皮质激素治疗，临床症状、影像、病理的异常可迅速恢复，预后较佳。本例患者经确诊后立即给予糖皮质激素口服，临床症状迅速缓解，2周后影像学亦明显改善，随访近1年一般情况好，未见复发。

1 Demedts M,Costabel U.ATS/ERS international mutidisciplinary consensus classification of the idiopathic interstitial pneumonias[J].Eur Respir J，2002，19(5)：277-304.

2 Davison AG，Heard BE，McAllister WA,et al.Cryptogenie organizing pneumonitis[J].Q J Med，1983，52(207)：382-394.

3 Epler GR，Colby TV，McLoud TC，et al.Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia[J].N Engl J Med,1985,312(3):152-158.

4 Lee JW，Lee KS，Lee HY，et al.Cryptogenic organizing pneumonia：serial high-resolution CT Findings in 22 patients[J].AJR Am J Roentgenol，2010，195(4)：916，922.

5 张特,罗小春，王斌，等.隐源性机化性肺炎六例临床分析[J].中国全科医学，2010，13(6)：2039.

6 李惠萍，范峰，李秋红,等.肺活检证实隐源性机化性肺炎25例临床诊治体会[J].中华结核和呼吸杂志，2007，30(4)：259-264.

7 Cordier JF.Organizing pneumonia[J].Thorax，2000，55(4)：318-328.

8 张晶晶，彭守春.急性暴发性隐源性机化性肺炎一例[J].中国全科医学，2011，14(4)：1394.

9 陈红丽.赵泽林，黄修仁，等.经支气管镜肺活检病理证实隐源性机化性肺炎的临床分析[J].临床肺科杂志，2008，13(11)：1488-1489.