幽门异位伴胃石症和胃溃疡出血一例并文献复习

陈 翀，张月华，张 艳

幽门异位是一种罕见病，病因不明，目前多认为是先天性，由胚胎期肠道发育过程变异所致，其临床表现无特异性，多表现为一般胃病的症状及胃排空障碍，多因患者出现消化系统症状行胃镜、胃肠钡餐造影等检查时发现，治疗上以内科保守及对症治疗为主。本文结合我科收治的1例幽门异位伴胃石症、胃溃疡出血患者的诊治过程进行文献复习，探讨幽门异位的临床特征、诊断及治疗。

1　病例简介

患者，男，45岁，因“反复中上腹痛1个月，伴呕血2 h”于2010-02-18入院。患者腹痛多于晚9：00～10：00发作，进食后缓解，伴反酸、嗳气，无黑便，发病前2 d因牙痛而自服芬必得，呕吐咖啡色液体多次，总量约2 000 ml，伴全身乏力、心悸、胸闷，当地医院予补液及对症处理。入院查体：血压110/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，心率88次/min，重度贫血貌，心肺(-)，腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛及反跳痛。入院诊断：上消化道出血。实验室检查：血常规白细胞计数(WBC)9.4×109/L，红细胞计数(RBC)2.95×1012/L，血红蛋白(Hb)95 g/L，血小板计数(PLT) 72×109/L；血生化：总蛋白(TP)50.7 g/L，清蛋白(ALB)34.3 g/L，尿素氮(BUN)10.9 mmol/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)正常；胸片示支气管感染，支气管扩张？心电图示大致正常心电图。胃镜检查示：食管、贲门、胃底正常；胃体大弯黏液湖中见4枚大小不等的褐色异物，质硬，最大3.5 cm×3.5 cm(见图1)；胃窦远端成盲腔，黏膜正常；胃角中央见一畸形幽门，成唇形；胃角幽门口附近见一0.5 cm×1.0 cm大小溃疡(见图2)。胃镜进入十二指肠后未见正常球部形态，无转折及上、下角结构(见图3)；肠腔黏膜正常，环形皱襞形态正常。幽门螺杆菌(-)。胃角组织活检病理：黏膜慢性活动性炎。胃镜诊断：(1)胃角溃疡(A1期)；(2)胃石症；(3)幽门异位。治疗：患者入院即给予抑酸、止血、补液及对症处理，胃石症诊断明确后加用碳酸氢钠片1.5 g口服，3次/d。4 d后多次在胃镜下以异物钳夹碎胃石(见图4)，胃镜下3次处理后胃石逐渐减小直至完全消失，溃疡基本愈合(见图5)后出院。

2　讨论

幽门异位是罕见病，笔者查找了中国知网、万方数据库、维普资讯等中文网站，找到的有完整病史资料记载的患者共7例[1-7]，加上本例患者共8例，其中男7例，女1例，年龄39～73岁，平均53.9岁，病史20 d～30年，1例73岁患者并发贲门鳞癌。

幽门异位临床表现缺乏特异性，多表现为一般胃病及胃排空障碍等，如腹痛、腹胀、反酸、呕吐等；病史较长，对机体功能影响较小，多因并发消化系统症状而行胃镜、胃肠钡餐造影检查时发现。

注：图1A：胃体大弯见一3.5 cm×3.5 cm大小质硬褐色异物；图1B：变换内镜的位置，见大小不等4枚异物。图2：胃角中央唇形畸形幽门，胃角幽门口附近见一0.5 cm×1.0 cm条状溃疡，胃窦远端呈盲腔。图4A：口服碳酸氢钠后胃石软化；图4B：异物钳钳夹胃石；图4C：复查未见胃石。图5A：溃疡愈合期改变，胃角幽门异位；图5B：溃疡愈合，见异位幽门患者胃镜不能进入幽门；仅1例患者壶腹部正常，其他7例均合并十二指肠

图1胃镜下所见胃内异物

Figure1Foreign bodies was seen under endoscope

图2胃角中央见一畸形幽门，呈唇形

Figure2A lip-like pylorus was seen in the central of stomach angulus

图3十二指肠未见正常球部形态

Figure3The normal ball morphogenesis was not seen under endoscope

图4胃石软化、钳碎、消化过程

Figure4Softening gastrolith，clamp pieces and digestive process

图5溃疡愈合过程

Figure5The ulcer healing process

异位幽门多位于胃体小弯及胃角，本组8例患者胃角异位5例，胃体小弯异位3例；6例患者胃镜能进入十二指肠，2例球部缺如或发育不良；6例患者合并有消化性溃疡或幽门炎症，1例患者合并贲门癌。

幽门异位时，幽门开口在胃角或胃体小弯，流出道位置高，导致胃排空延迟，食物滞留，而由于重力的关系，食物多积聚于胃体下部和胃窦，长久发展常引起胃下垂、胃动力下降，加重胃排空难度。当患者进食过多、过快或进食后运动，特别是在进食固体食物后，可出现上腹胀痛、呕吐等类似“幽门梗阻”样表现。滞留的食物在胃酸作用下形成不溶于水的沉淀物，与胃内大量蛋白质、脂肪和水果中的果胶、树胶粘合，进而形成巨大团块；本例患者合并多发胃石症的机制即是如此。同时，食物在胃内长时间滞留利于幽门螺杆菌的生长，加上胃石的接触与碾磨，易继发胃炎、溃疡病等，严重者可并发溃疡出血，造成营养不良等。建议此类患者每餐进食少量食物并进食流质食物，进食后平躺一定时间，胃内食物由于重力关系而积聚于胃体，使食物与胃角处的幽门开口直接接触，加上十二指肠向下收缩运动时产生的虹吸样作用，非常利于排空。

幽门异位可借助胃镜和上消化道钡餐造影而明确诊断，本组8例患者中5例同时行胃镜及消化道钡餐造影检查发现，包括本例患者在内的3例患者均仅在胃镜下即得到明确诊断。

幽门异位的治疗应根据其造成的消化道梗阻的严重程度及有无严重的病理生理改变来决定采用内科保守治疗或手术治疗，大部分患者可采取内科保守治疗，主要行抑酸、保护胃黏膜及对症处理。本例患者治疗上以抑酸为主，加用碳酸氢钠以软化胃石，利于胃镜下夹碎胃石。幽门异位外科手术的原则是直接解除梗阻，尽量使肠道动力学接近生理状态。

总之，幽门异位是一种罕见病，多发于男性，病因尚不明确，目前多认为是先天性，多伴有壶腹部缺如或发育不良；其临床表现无特异性，对机体功能影响较小，治疗上以内科保守及对症治疗为主，以缓解患者消化不良的症状；进食后平躺一定时间有利于食物排空。

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