应激性溃疡大出血DSA表现和介入治疗的临床价值

毛颖民 胡庭杨 周兵 俞文强 袁建华

应激性溃疡大出血DSA表现和介入治疗的临床价值

毛颖民 胡庭杨 周兵 俞文强 袁建华

目的 探讨应激性溃疡大出血的数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）表现和介入治疗的临床价值。方法2006-06—2011-09，12例手术或创伤后出现应激性溃疡并消化道大出血的患者接受了DSA造影检查和介入治疗。回顾性分析应激性溃疡并发消化道大出血的DSA表现和介入治疗方法，比较介入术前和术后第3天血红蛋白、红细胞压积、血压和心率变化。结果DSA表现为局部血管网状增多、走形紊乱、肠壁或胃壁异常染色7例；局部异常染色伴对比剂渗出3例；2例患者未见异常血管。其中11例进行介入治疗后出血即刻停止，1例术后大出血复发行外科手术治疗。所有患者未出现消化道穿孔、腹膜炎等严重并发症。术后第3天患者血红蛋白、红细胞压积、收缩压和舒张压增高，心率降低（均P＜0．05）。结论介入治疗应激性溃疡大出血操作简单、安全性高、止血迅速、效果好，是一种有效的治疗措施，值得临床推广应用。

应激性溃疡 出血 数字减影血管造影 介入

【 Abstract】 ObjectiveTo review the imaging signs of digital substraction angiography (DSA)and clinical value of interventional therapy in massive hemorrhage induced by stress ulcer．MethodsTwelve patients with massive hemorrhage induced by stress ulcer underwent DSA examination and interventional therapy from June 2006 to September 2011．The imaging signs of DSA and the efficacy of interventional therapy were retrospectively analyzed．The hemoglobin,hematocrit,blood pressure and heart rate before and 3d after interventional therapy were compared．The data were analyzed with paired-samples T test using SPSS 12．0 statistical software．ResultsThe DSA demonstrated local vessel increasing with disordered appearance and increased stains of the gastrointestinal wall in 7 patients,locally increased stains with contrast medium effusion in 3 and no vessel changes in 2．The massive hemorrhage ceased immediately after interventional therapy in 11 patients，and 1 patients had re-hemorrhage at d4．Severe complication such as gastrointestinal perforation and necrosis did not happen in the patients．Compared with pre-procedure levels the hemoglobin,hematocrit,systolic and diastolic pressure were elevated(t=7．564, P=0．000;t=6．616,P=0．000;t=6．051,P=0．000;t=8．579,P=0．000),and the heart rate was decreased(t=11．050,P=0．000)at d3 after intervention．ConclusionInterventional therapy is a simple,safe,effective and rapid method for massive hemorrhage induced by stress ulcer．

应激性溃疡是多发性外伤、全身性感染、大面积烧伤、休克、多器官功能衰竭等严重应激反应情况下发生的急性胃黏膜及十二指肠黏膜病变，是严重创伤后的常见并发症。患者在原发病基础上并发大出血，临床病死率非常高[1]。2006-06—2011-09我们对12例应激性溃疡出血患者进行了数字减影血管造影（digital subtrac tion angiography，DSA）检查并进行了介入治疗，取得了一定的经验，现对本组患者进行分析，报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 12例患者中，男9例，女3例。年龄21～65（42.1±10.6）岁。其中外科手术后6例，脑外伤5例，有毒物质吸入后昏迷1例。所有患者既往史中均无消化道炎症及溃疡病史。临床症状表现：黑便7例，黑便合并呕血5例。4例患者经内镜检查明确有胃溃疡伴出血，胃镜下局部止血失败；2例胃镜下仅见浅表性胃炎；其余6例患者因不能耐受检查等原因未行胃镜检查。所有患者皆经药物治疗止血效果不好。

1.2 方法 采用Seldinger法穿刺股动脉，分别选择腹腔动脉、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉造影。如未发现阳性表现再行胃十二指肠动脉、胃左动脉、肠系膜上动脉分支等二级血管造影。造影明确病变范围后即进行选择性动脉栓塞或留置导管止血药物灌注治疗。栓塞物为明胶海绵颗粒（大小为1mm×1mm×1mm）、明胶海绵条（南京金陵药业股份有限公司产品）和（或）直径3～5mm弹簧钢圈（美国COOK公司产品）。

1.3 观察指标 观察术前与术后第3天（导管留置者以拔除导管后计）血红蛋白、红细胞压积、血压和心率的变化。

1.4 统计学处理 采用SPSS 12.0统计软件，计量资料采用表示，术前和术后3d各指标比较采用配对t检验。

2 结果

2.1 患者出血相关血管 12例患者中，经DSA造影胃十二指肠动脉异常6例，胃左动脉及胃十二指肠动脉均异常3例，肠系膜上动脉异常1例，未见异常血管及异常染色2例。

2.2 DSA造影表现和治疗 表现为局部血管网状增多、走形紊乱，肠壁或胃壁异常染色7例；局部异常染色伴对比剂渗出3例；未见到明显异常改变2例。胃溃疡的异常染色可表现为环状或半月形染色（图1）。十二指肠球部溃疡表现为局部染色增浓，可见小斑点状对比剂滞留。栓塞胃十二指肠动脉9例，栓塞胃左动脉2例，栓塞胃左动脉+肠系膜上动脉留置导管1例，单纯留置导管2例。留置导管者回病房后经导管灌注血凝酶、垂体后叶素，48h后拔管。患者具体临床治疗情况见表1。术前与术后第3天比较，血红蛋白、红细胞压积、血压均明显升高，心率降低，统计均有明显差异（t=4.585、4.580、3.665、4.819，均P＜0.05），具体结果见表2。

2.3 预后和不良反应 11例患者经治疗后均止血成功，随访1个月均未发生再出血。1例胃十二指肠动脉栓塞治疗术后第3天再发呕血及黑便，后行手术残胃切除。所有患者未出现消化道穿孔、腹膜炎等严重并发症。

图1 胃左动脉出血栓塞止血（a：腹腔动脉造影见胃左动脉异常染色；b：超选至胃左动脉，可见局部胃黏膜为半月状改变；c：明胶海绵栓塞后出血停止）

表1 12例患者临床治疗情况

3 讨论

3.1 应激性溃疡大出血的DSA检查及诊断 应激性溃疡病理表现为急性黏膜糜烂、浅溃疡、渗血等。当溃疡侵蚀动脉或大面积渗血时可并发出血[2]。我们常规行腹腔干动脉及其分支动脉与肠系膜上动脉造影。对二级以下分支动脉造影能显著提高阳性率[3]。对于有血便的患者，还需对肠系膜下动脉、髂内动脉进行造影检查，以排除其他部位及原因导致的消化道出血。

表2 患者术前和术后第3天的血红蛋白、红细胞压积、血压和心率的变化

应激性溃疡伴大出血造影典型表现是对比剂外渗。其次由于炎症局部微动脉、中间微动脉及毛细血管扩张，动脉期可见到局部血管网增多，血管走形扭曲紊乱。实质期至静脉期可见到病灶局部斑点、斑片状染色[4-5]。胃溃疡病灶染色可成环状或半月形，为溃疡周围黏膜组织充血水肿改变，十二指肠球部溃疡主要表现为局部血管纹理、黏膜染色增浓。DSA造影叠加背景观察有助于鉴别出血表现和运动伪影。如肠蠕动严重影响造影显示，可在造影前肠系膜上动脉内灌注10～20mg654-2针。本组10例经DSA造影均可见到异常血管及异常染色，其中3例可见对比剂外渗。2例腹腔干及其分支、肠系膜上、下动脉造影均未见明显异常改变。患者术前持续使用生长抑素等止血药物可能是检查阴性的主要原因[6]。3.2 应激性溃疡大出血的介入治疗 胃及十二指肠的吻合血管较丰富[7]，对单一血管的栓塞不会引起胃或十二指肠的缺血性坏死[8]。对于胃左、胃十二指肠动脉参与的出血病灶，我们一般采用明胶海绵颗粒、明胶海绵条进行栓塞。如血管较粗，可用相应尺寸的弹簧钢圈对主干进行栓塞。栓塞目的为降低动脉压力[9]。对于肠系膜上动脉的栓塞需谨慎，Miller等[10]认为小肠的动脉栓塞不能超过末级动脉弓前两级分支，否则可能导致肠道坏死。因此只能在超选至靶血管的情况下以合适大小明胶海棉颗粒栓塞。本组12例患者使用明胶海绵颗粒、明胶海绵条及弹簧钢圈栓塞，均未出现器官缺血坏死。对予DSA检查阴性结果的患者，可经验性栓塞胃十二指肠动脉。本组造影阴性2例，均予栓塞胃十二指肠动脉。其中1例因肠系膜上动脉与胃十二指肠动脉有明确交通，故留置导管于肠系膜上动脉，持续灌注血凝酶及垂体后叶素，48h后拔除导管。2例患者48h后均停止黑便，出血好转。对于无法实施栓塞的患者留置导管持续灌注血管加压素等药物是缓解出血的一种有效手段[11]。1例患者残胃弥漫性出血，胃十二指肠动脉以明胶海绵颗粒加明胶海绵条栓塞，术后当即出血减少，3d后再次出现呕血，后行手术残胃切除。分析原因该患者病变范围广，出血量大，为多血供出血。栓塞局部血管后很快通过侧支循环出血。而广泛栓塞血管可能会加重残胃的缺血坏死。因此，范围较广的应激性溃疡伴出血，如介入止血效果不佳，必要时应考虑外科手术治疗。红细胞压积和血红蛋白的变化是判断活动性出血是否停止的敏感指标，这2个指标的进行性下降提示仍有出血；这2个指标稳定或回升，同时血压稳定、心率降低则提示活动性出血停止。总之，介入治疗应激性溃疡大出血操作简单、安全性高、止血迅速、效果好，是一种有效的治疗措施，值得临床推广应用。

[1] Navab F．Stress ulcer:Is routine prophylaxis necessary[J]?American Journal of Gastroenterology,1995,90:708．

[2] 林志光．应激性溃疡26例临床诊疗体会[J]．临床医学,2005,25(11): 77．

[3] 王永利,崔世涛,张家兴,等．动脉性上消化道出血的急症介入诊疗价值和影响因素[J]．介入放射学杂志,2009,18(6):409-413．

[4] JACKSON J．The angiographic diagnosis of colonic carcinoma [J]．Clin Radiol,1998,53(5):345-349．

[5] 陈克敏．难治性消化道出血的影像诊断和介入治疗[J]．中华消化杂志,2008,28(10):653-654．

[6] 佟小强,杨敏,王健,等．超选择动脉栓塞术治疗动脉性消化道出血[J]．介入放射学杂志,2008,17(10):732-734．

[7] 孙雷,王永前．介入栓塞治疗动脉性消化道大出血[J]．中华腹部疾病杂志,2005,5(5):318-320．

[8] 周春高,杨正强,施海彬,等．腹部外科术后急性消化道大出血的血管造影诊断与介入治疗[J]．实用放射学杂志,2012,28(6):930-932．

[9] 胡庭杨,叶再远,俞文强,等．外科术后腹部出血的血管造影诊断及介入治疗[J]．中华急诊医学杂志,2010,19(2):195-198．

[10] Miller M Jr,Smith T P．Angiographic diagnosis and endovascular management of nonvariceal gastrointestinal hemorrhage[J]．Gastroenterol Clin North Am,2005,34(4):735-752．

[11] 李家平,谭国胜,黄勇慧,等．数字减影血管造影与介入治疗在胃肠道动脉性出血中的应用价值[J]．中华胃肠外科杂志,2009,12(3): 252-256．

Digital subtraction angiography and interventional therapy formassive hemorrhage induced by stressulcer

Stress ulcer hemorrhage Digital substraction angiography DSA Interventional therapy

2012-07-23）

（本文编辑：沈昱平）

310014 杭州，浙江省人民医院放射科

毛颖民，E-mail:mymcat@163.com