CT在腺瘤性结节性甲状腺肿和乳头状甲状腺癌鉴别诊断中的价值

赖旭峰 项晶晶 韩志江 陈文辉

CT在腺瘤性结节性甲状腺肿和乳头状甲状腺癌鉴别诊断中的价值

赖旭峰 项晶晶 韩志江 陈文辉

目的 探讨CT在腺瘤性结节性甲状腺肿（ANG）和乳头状甲状腺癌（PTC）鉴别诊断中的价值。方法搜集经病理证实的105例112枚ANG和181例196枚PTC的CT资料，对性别、年龄、瘤体的形态、甲状腺边缘中断征、钙化、强化程度、增强后边界、淋巴结转移进行分析，统计强化程度高于周围甲状腺对ANG的诊断和甲状腺边缘中断征对PTC的诊断敏感度、特异度、阳性预测值、准确度。结果ANG和PTC在瘤体形态、甲状腺边缘中断征、细钙化、粗钙化、强化程度、增强后瘤体边缘等方面均有统计学意义（均P＜0．05），而在是否多发、环状钙化方面均无统计学差异（均P＞0．05）。181例PTC中，淋巴结转移75例。强化程度高于周围甲状腺对ANG诊断的敏感度、特异度、阳性预测值、准确度分别为67．9%、100%、100%、87．6%。甲状腺边缘中断征对PTC诊断的敏感度、特异度、阳性预测值、准确度分别为87．0%、91．1%、93．6%、88．6%。结论瘤体形态规则、强化程度高于周围甲状腺有助于ANG的诊断,而瘤体形态不规则、甲状腺边缘中断征、细钙化、粗钙化、淋巴结转移等有助于PTC的诊断；是否多发和环状钙化对ANG和PTC的鉴别诊断无意义。

甲状腺结节 甲状腺肿瘤 体层摄影术 X线计算机

【 Abstract】 ObjectiveTo assess the value of computed tomography (CT)in differentiation of adenomatoid nodule goiter (ANG)from papillary thyroid carcinomas(PTC)．MethodsCT findings of 112 thyroid lesions in 105 patients with ANG and 196 thyroid lesions in 181 patients with PTC were retrospectively analyzed,all cases had pathology diagnosis．The gender,age, shape of lumps,thyroid edge interruption,calcification,degree of enhancement,tumor boundaries after contrast enhancement, lymph node metastasis were observed．The sensitivity,specificity,positive predictive value and accuracy were calculated,using higher degree of enhancement than thyroid around for diagnosis of ANG and using thyroid edge interruption for diagnosis of PTC．ResultsThere were significant differences in the shape of tumors,thyroid edge interruption,fine granular calcification, coarse calcification,degree of enhancement,tumor boundaries after contrast enhancement between ANG and PTC(P＜0．05), while there were no differences in ring calcification ratio between two groups(P＞0．05)．Lymph node metastasis were founded in 75 patients．Using higher degree of enhancement than thyroid around for the diagnosis of ANG,the sensitivity,specificity, positive predictive value and accuracy were 67．9%,100．0%,100．0%and 87．6%,respectively．Using thyroid edge interruption for the diagnosis of PTC,the sensitivity,specificity,positive predictive value and accuracy were 87．0%,91．1%,93．6%and 88．6%,respectively．ConclusionThe findings of CT scan have value in differentiation of adenomatoid nodule goiter from papillary thyroid carcinomas．

甲状腺结节占总体人群的4%～7%[1]，其中结节性甲 状腺肿（noduler goiter，NG）是最常见的良性结节，而乳头状甲状腺癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是最好发的甲状腺恶性结节[2]。对于典型的NG，CT上表现为多发结节，边界清晰，增强后瘤体边缘较平扫清晰，无甲状腺边缘中断征而易与PTC鉴别[3-4]，而一旦NG增生呈腺瘤性结节性甲状腺肿（adenomatoid noduler goiter,ANG），瘤体失去典型的CT表现而易与PTC混淆。据笔者检索，目前国内外尚无关于ANG和PTC的CT鉴别诊断方面的文献报道。因此，我们总结了105例112枚ANG的CT特征，并与同期181例196枚PTC进行对照，旨在评价CT在ANG和PTC诊断和鉴别诊断中的价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料 搜集本院2009-01—2012-12 105例112枚ANG（ANG组）和2012-01—2012-12 181例196枚PTC（PTC组）。105例ANG中，男22例，女83例，年龄23～74岁，中位年龄45岁；181例PTC中，男37例，女144例，年龄18～74岁，中位年龄47岁。所有患者均因颈部不适、肿块或体检发现，均经病理证实并具有完整的CT资料。两组性别、年龄差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 检查方法 所有检查采用美国GE Light speed 16层螺旋CT机，患者取仰卧位，颈部尽量仰伸，扫描范围从口咽部至锁骨上缘，扫描螺距1.0，层厚3.75mm，层距3.75mm。所有检查均为平扫加增强，对比剂为德国Bayer公司的碘普罗胺注射液80ml，高压注射器经肘部静脉团注，注射流率2～3ml/s，延迟50～60s进行扫描。CT检查与手术平均间隔时间0～15d，平均6d。

1.3 分析方法 由2位主治或主治以上影像科医生在不知病理结果的前提下，对影像归档和通信系统中的入选资料进行分析，分析瘤体形态（规则或不规则）、甲状腺边缘中断征（有或无）、钙化（细颗粒状钙化、粗钙化、环状钙化及无钙化）、强化程度（高于周围甲状腺、等于或低于周围甲状腺）、增强后边界（较平扫模糊或清晰）、淋巴结转移（有或无)。

1.3.1 瘤体形态 圆形、卵圆形或沿甲状腺形态的三角形为规则形；其他形态为不规则形。

1.3.2 甲状腺边缘中断征 仅对平扫显示的瘤体进行分析，包括112枚ANG和169枚PTC，而平扫未显示的23枚PTC和4枚完全钙化的PTC不进行分析。

1.3.3 钙化形态 直径≤2mm为细钙化；直径＞2mm为粗钙化；完整或不完整的弧形钙化为环状钙化；6例锁骨掩盖而显示不清的PTC未进行钙化分析。

1.3.4 强化程度判断 增强后瘤体CT值超过周围正常或相对正常（如合并甲状腺炎）甲状腺组织5Hu，认为强化程度高于周围甲状腺。

1.3.5 直径测量 以组织学最大径为依据，对全部瘤体的大小进行测量。

1.3.6 颈部淋巴结分区 按国际7分区法进行[5]。

1.4 统计学处理 采用SPSS19.0统计软件，计数资料比较采用χ2检验和Fisher精确检验。按照诊断试验评价方法，采用四格表法计算强化程度高于周围甲状腺对ANG的诊断和甲状腺边缘中断征对PTC的诊断敏感度、特异度、阳性预测值和准确度。

2 结果

2.1 一般情况 105例112枚ANG中，单发99例99枚，双发5例10枚，三发1例3枚；左侧53枚，右侧59枚；直径0.5～5.8cm，平均直径2.2cm，其中15枚瘤体直径为0.5～1.0cm，另97枚瘤体直径＞1.0cm。181例196枚PTC中，单发170例170枚，双发8例16枚，三发2例6枚，四发1例4枚；左侧83枚，右侧99枚，直径0.5～5.3cm，平均直径1.0cm；平扫及增强均未见显示的瘤体14枚（甲状腺炎、锁骨伪影及NG等因素所致PTC未显示分别为 5、6、3枚）；138枚瘤体直径为 0.5～1.0cm，另58枚瘤体直径＞1.0cm。

2.2 ANG与PTC的CT征象比较 见表1。

表1 ANG与PTC的CT征象比较（枚）

由表1可见，瘤体形态、强化程度、甲状腺边缘中断征、细钙化、粗钙化及增强后边界均有助于鉴别诊断（均P＜0.05），而是否多发及环状钙化在ANG与PTC鉴别诊断中均无统计学差异（均P＞0.05）。

2.3 强化程度高于周围甲状腺对ANG的诊断价值和甲状腺边缘中断征对PTC的诊断价值 见表2。

表2 强化程度高于周围甲状腺和甲状腺边缘中断征的诊断价值分析（%）

由表2可见，强化程度高于周围甲状腺对ANG的诊断具有高度特异度和阳性预测值，而甲状腺边缘中断征对PTC的诊断具有较高的敏感度和特异度，两者的准确度相似。

2.4 淋巴结转移 181例PTC中，75例发生淋巴结转移，其中累及VI组淋巴结62例，占82.7%，其次是IV组24例，占32.0%，Ⅲ组19例，占25.3%。CT发现淋巴结转移31例，占41.3%，表现为淋巴结增多、增大，强化明显，其中淋巴结内细钙化3例，囊变2例。

2.5 典型病例CT表现 见图1～4。

图1 左侧甲状腺ANG的CT表现（a:CT示左侧甲状腺ANG瘤体呈圆形，边缘清晰；b:增强CT示瘤体边缘显示不清，瘤体强化程度高于周围甲状腺）

图2 CT示右侧甲状腺PTC边缘中断征

图3 CT示左侧甲状腺PTC病灶界不清，见细钙化

图4 左侧甲状腺PTC的CT表现（a：平扫CT示瘤体界清，形态不规则；b：增强CT示瘤体边缘较平扫模糊）

3 讨论

甲状腺病变好发于中老年女性[3-4]，本组资料中，性别及发病年龄在ANG与PTC鉴别诊断中均无统计学差异。因ANG是在NG的基础上发生的，NG常以多发的形式存在，而本组单发的ANG占94.3%，说明ANG与NG的发病状态存在显著差异，与甲状腺腺瘤的发病状态更接近，ANG与腺瘤在发病状态上是否存在一定的关联，目前尚缺乏可信报道，与本院同期NG的资料对照[3-4]，笔者认为ANG的形成可能与瘤体的大小存在一定的关系，即较大的瘤体更易发展成ANG。PTC单发多见，本组单发占93.9%，明显高于本院同期乳头状甲状腺微小癌的单发比例[4]。笔者认为除了与病例资料的选取偏差有关外，可能还与较大瘤体可能是由较多小的瘤体融合，或病理上不易区分瘤体间的界限而将其判断成1枚较大瘤体有关。本组ANG与PTC的发病状态无统计学差异，提示发病状态对ANG和PTC的鉴别无意义。

瘤体的不同形态反应其不同的生物学性质，除了具有较完整或较厚的纤维包膜外，ANG的组织学表现与NG完全相同，故其形态上保留了NG的特点：膨胀性生长，边界较清，呈规则的圆形、椭圆形或沿甲状腺形态分布的钝三角形[3-4]，形态规则的瘤体占本组资料的93.8%。7枚瘤体形态不规则，包括2例合并甲状腺炎、1例明显纤维化、1例上皮样增生、1例直径5.8cm及2例直径＜1.0cm，可见甲状腺炎、纤维化、上皮样增生的有无及结节直径的大小等都是决定瘤体形态是否规则的因素，在通过瘤体形态对病变性质进行分析时需充分考虑。PTC呈浸润性生长，如生长速度快，瘤体常表现为形态不规则；而如生长速度慢、周围反应性纤维组织增生形成假包膜，则呈圆形或椭圆形[4]。本组资料中，94.7%的PTC瘤体形态不规则，病理提示瘤体呈浸润性生长；5.3%的瘤体呈规则的圆形或椭圆形，病理与瘤体生长慢、周围反应性纤维组织增生形成假包膜有关。本组另23枚平扫瘤体显示不清及4枚完全钙化，对瘤体形态不能评价。瘤体形态在ANG和PTC鉴别诊断中具有统计学差异，瘤体形态规则有助于ANG的诊断，而瘤体形态不规则提示PTC的诊断。

甲状腺边缘中断征指CT平扫时正常高密度的甲状腺轮廓被低密度的瘤体取代而呈“咬饼状”缺损[4]，与微小PTC不同，较大瘤体的最大径不一定位于瘤体的边缘，但瘤-甲交界区较平直，而不是NG与甲状腺之间杯口状的形态[3-4]。本组资料中，86.9%的PTC瘤体出现甲状腺边缘中断征，高于本院同期微小PTC的79.2%[4]，提示瘤体直径越大，甲状腺边缘中断征的发生率越高。91.1%的ANG无甲状腺边缘中断征，提示ANG呈膨胀性生长，大部分甲状腺边缘完整，仅少数瘤周甲状腺组织菲薄而无法辨认。甲状腺边缘中断征在ANG和PTC鉴别诊断中具有统计学差异，是诊断PTC的重要征象，具有高度的敏感度、特异度、阳性预测值及准确度。

钙化是甲状腺结节常见的征象之一，分细钙化、粗钙化、孤立钙化及环形钙化[6]。细钙化的病理基础为砂粒体，是甲状腺乳头状癌特征性表现[6-8]，本组资料中，ANG和PTC的细钙化具有统计学差异，提示细钙化对于PTC的诊断具有重要价值，Ohmori等[9]报道PTC合并桥本氏甲状腺炎时，组织学上砂粒体的数目减少，说明合并症可以影响PTC细钙化的形成，故对甲状腺结节良、恶性进行判断时，不应单依靠细钙化的有无而忽视其它影像学征象。粗钙化在超声上常表现为钙化后方明显的声衰从而掩盖瘤体真实的回声特点[10]，故超声对粗钙化的价值明显受限，CT可以填补超声的不足而显示完整钙化的轮廓，对瘤体性质进行预测，本组ANG和PTC的粗钙化具有统计学差异，提示粗钙化更常见于PTC组，粗钙化的形态是否对甲状腺结节的良、恶性具有诊断价值，文献报道鲜见。本组资料中，边缘光整或条状的粗大钙化更倾向良性，而边缘不规则呈分叶状的粗大钙化更倾向恶性，但本组粗钙化样本含量较少，笔者将进一步扩充样本含量，对粗钙化进一步研究。环状钙化在本组ANG和PTC中无统计学差异，提示单纯依靠环形钙化尚不能鉴别瘤体的良、恶性。

与NG的组织学比较，ANG具有更多微小毛细血管，故强化显著。本组67.9%的ANG瘤体部分甚至全部强化程度高于周围正常的甲状腺组织，与强化程度高于周围甲状腺的ANG比较，低于周围甲状腺的ANG滤泡大而丰富，细胞成分少，较大的滤泡占据了微循环区域，故强化程度低于细胞丰富的ANG。虽PTC血供丰富，因其富含纤维间质成分，故强化程度与周围甲状腺相似或低于周围甲状腺，本组178枚瘤体增强后均未见高于周围甲状腺的征象。提示强化程度高于周围甲状腺在ANG和PTC鉴别诊断中具有统计学差异，是诊断ANG的重要征象，其特异度、阳性预测值均高达100%。

增强后瘤体边界清晰与否，取决于瘤体-甲状腺交界区的密度差异[3-4]，差异越大，瘤体越清晰，而差异越小，瘤体越模糊。ANG是NG发展而来，其包膜较NG的包膜更厚、更完整，但腺瘤样增生引起瘤体血供增多，并与周围富血供的甲状腺组织之间的密度差异变小，导致瘤体增强后较平扫模糊，与本组同期NG不同[3-4]；增强后瘤体边界较平扫清晰的ANG，常见于腺瘤样增生程度较轻或伴有甲状腺炎等弥漫性病变时。生长快的PTC呈浸润性生长，周围无纤维包膜，增强后瘤体与甲状腺之间的密度差异缩小，瘤体形态较平扫模糊，而瘤体边缘存在假包膜或合并甲状腺炎时，增强后瘤体与甲状腺间的密度差增加而显示瘤体边界较平扫清晰，本组资料中，增强后边缘较平扫模糊更多见于PTC。

淋巴结转移是乳头状甲状腺癌的主要转移方式，细颗粒状钙化、囊变坏死、明显不均匀强化的淋巴结，是转移特异度表现[11]。本组CT发现淋巴结转移占41.3%，表现为淋巴结增多、增大，强化明显，其中淋巴结内细钙化3例，囊变2例。本组淋巴结转移术前发现率远低于术后病理，主要与转移的淋巴结小、扫描层厚较厚及淋巴结强化较低有关，多层螺旋CT三维重建及双源CT能谱成像对淋巴结转移进行分析是笔者目前研究的重要方向。

总之，瘤体形态规则、强化程度高于周围甲状腺有助于ANG的诊断，而瘤体形态不规则、甲状腺边缘中断征、细钙化、粗钙化、淋巴结转移有助于PTC的诊断；是否多发及环状钙化对ANG和PTC的鉴别诊断无统计学意义，需结合其它表现综合分析。

[1] Gharib H．Changing concepts in the diagnosis and management of thyroid nodules[J]．Endocrinol Metab Clin North Am,1997,26 (4):777-800．

[2] Hughes D T,Haymart M R,Miller B S,et al．The most commonly occurring papillary thyroid cancer in the United States is now a microcarcinoma in a patient older than 45 years[J]．Thyroid,2011, 21(3):231-236．

[3] 韩志江,陈文辉,舒艳艳,等．结节性甲状腺肿和甲状腺癌的CT鉴别诊断[J]．中国临床医学影像杂志,2011,22(6):415-417．

[4] 韩志江,陈文辉,舒艳艳,等．乳头状甲状腺微小癌和微小结节性甲状腺肿的CT鉴别诊断[J]．中国临床医学影像杂志,2013,24(2):88-92．

[5]Sakai O,Curtin H D,Romo L V,et al．Lymph node pathology:benign proliferative,lymphoma．and metastatic disease[J]．Radiol Clin North Am,2000,38(5):979-998．

[6] Lu Z,Mu Y,Zhu H,et al．Clinical value of using ultrasound to assess calcification patterns in thyroid nodules[J]．World J Surg, 2011,35(1):122-127．

[7] 韩志江,陈文辉,周健,等．CT在微小甲状腺癌诊断中的价值[J]．中华放射学杂志,2012,46(2):135-138．

[8] Wang N,Xu Y,Ge C,et al．Association of sonographically detected calcification with thyroid carcinoma[J]．Head Neck,2006,28(12): 1077-1083．

[9] Ohmori N,Miyakawa M,Ohmori K,et al．Ultrasonographic findings of papillary thyroid carcinoma with Hashimoto's thyroiditis[J]．Intern Med,2007,46(9):547-550．

[10] 谷莹,韩志江,许亮,等．甲状腺微小乳头状癌与微小结节性甲状腺肿的超声鉴别[J]．中国超声医学杂志,2013,29(3):211-214．

[11] Som P M,Brandwein M,Lidov M,et al．The varied presentations of papillary thyroid carcino cervical nodal disease:CT and MR findings[J]．AJNR,1994,15(6):1123-1128．

Value of computed tomography in differentiation of adenomatoid nodule goiter from papillary thyroid carcinomas

Thyroid nodule Thyroid neoplasms Tomography X-ray computed

2013-02-05）

（本文编辑：沈昱平）

杭州市卫生科技计划项目(2012A020)

310006 杭州市第一人民医院放射科（赖旭峰、韩志江、陈文辉），病理科（项晶晶）

韩志江，E-mail：hzjsyy@126.com