腹腔镜诊治急腹症在基层医院的临床应用

涂 黄，吴平飞

(修水县第一人民医院，江西 九江，332400)

腹腔镜手术具有患者创伤小、康复快、住院时间短等优点，越来越被医务人员重视，手术微创化的医疗理念与技术实践在越来越高的传统外科手术领域得以成功实践［1-2］。2006年1月至2013年2月我院作为基层医院为116例急腹症患者行腹腔镜手术，效果满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组116例患者男47例，女69例;平均(45.5±12.3)岁;其中急性胆囊炎48例，急性阑尾炎32例，胃十二指肠穿孔19例，闭合性腹部损伤12例，宫外孕1例，黄体破裂1例，急性盆腔炎2例，大网膜蒂扭转坏死1例。

1.2 手术方法 均气管插管全麻，脐下做切口，建立CO2气腹，置入腹腔镜，初步探查全腹腔，根据腹腔具体病变建立相应的腹腔镜操作孔;中转开腹患者，根据病变部位采取相应的腹部切口施术。急性胆囊炎如胆囊三角水肿粘连严重，难以辨认，尽可能先由胆囊壶腹部分离。可先用分离钳或吸引器头采用“分”、“推”、“拨”相结合的钝性分离法，再用电钩对非管状结构的细小索状物电凝切断，前后三角交替分离，可顺利解剖出胆囊管、胆囊动脉;如胆囊三角难以解剖分离，可逆行切除胆囊;伴有胆囊壶腹部或胆囊管结石嵌顿的患者，可用分离钳将结石推入胆囊腔内，如结石嵌顿不易推动，可直接纵行切开结石嵌顿处胆囊管，用分离钳取出结石，如结石嵌顿于胆囊管与胆总管交界处，估计处理胆囊管时会损伤胆总管，则应及时中转开腹。阑尾系膜可用丝线、钛夹或超声刀处理，阑尾残端可采用丝线结扎、钛夹、可吸收夹夹闭及荷包缝合包埋等，残端粘膜电凝烧灼。对于阑尾根部坏疽、穿孔的患者，用丝线直接缝合盲肠壁，切除的阑尾放入标本袋取出。腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术中常规用0号可吸收线间断缝合穿孔处肠壁全层3针，封闭穿孔，但缝合时手术人员配合要求较高，进针部位、方向准确，结扎时力度适中，避免过紧，以免撕裂穿孔处水肿组织。结扎时第一个结采用外科结结扎，防止滑脱，力求一次缝合成功，并用附近网膜覆盖穿孔处。

2 结果

116例中102例成功完成腹腔镜探查术，成功率87.9%，其中急性胆囊炎46例，术中出血量10～80 ml，手术时间25～110 min，术后肠功能恢复时间1～3 d，术后住院4～6 d。急性阑尾炎29例，术中出血量10～45 ml，手术时间30～105 min，术后肠功能恢复时间1～4 d，术后住院4～7 d。胃十二指肠穿孔17例，术中出血量10～55 ml，手术时间65～120 min，术后肠功能恢复时间2～4 d，术后住院7～9 d。闭合性腹部损伤5例，手术时间50～95 min，术后肠功能恢复时间2～4 d，术后住院6～15 d。宫外孕1例，黄体破裂1例，急性盆腔炎2例，手术时间55～115 min，术后肠功能恢复时间2～4 d，术后住院4～7 d。大网膜蒂扭转坏死1例，术中出血约25 ml，手术时间55 min，术后肠功能恢复时间2 d，术后住院5 d。14例中转开腹，其中急性胆囊炎2例，因胆囊三角水肿粘连严重，术后住院9～11 d;急性阑尾炎3例，因阑尾周围广泛粘连水肿，术后住院8～9 d;胃十二指肠穿孔2例，因十二指肠球部溃疡穿孔较大，胃溃疡穿孔不排除恶变情况，术后住院8～10 d;闭合性腹部损伤7例，因腹腔脏器多处严重损伤，术后住院10～25 d。均无严重并发症发生及死亡病例。

3 讨论

由于基层医院各种辅助检查相对较弱，部分急腹症患者难以及时明确诊断，需急诊剖腹探查，随着微创技术的不断发展及术者手术经验的积累，微创技术已用于急腹症的手术探查，不仅可明确诊断，而且多可于镜下施术，如腹腔镜治疗困难，也能确诊手术部位、评估手术难度、指导手术，以便及时剖腹。

3.1 急性胆囊炎 急性胆囊炎曾被列为腹腔镜手术的禁忌证，随着术者手术技巧的不断提高，目前此概念已发生变化，很多急性胆囊炎患者也能成功完成腹腔镜手术。急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术的手术时机以发病72 h内为宜，越早越好;急性发作大于72 h的患者，手术风险、难度均增加，如保守治疗无效，有发生胆囊坏疽、穿孔、中毒性休克等可能，此时可先行腹腔镜探查，术中操作困难时再中转开腹。急性胆囊炎患者胆囊壁充血水肿、粘连较重，胆囊三角解剖不清［1，3］，正确解剖显露胆囊三角是防止肝外胆管损伤的关键。本组2例患者因胆囊三角水肿粘连严重，解剖不清，果断中转开腹，术中常规放置腹腔引流管，以减少术后发热、防止腹腔感染、预防术后胆漏等并发症。

3.2 急性阑尾炎 急性阑尾炎是外科最常见的急腹症之一，腹腔镜阑尾切除术具有广阔的手术视野，便于术中探查及腹腔冲洗，术后腹部瘢痕小，术后肠粘连几率减少，肠功能恢复快;但目前对于急性阑尾炎行开腹手术抑或腹腔镜手术仍存有不同的观点与认识。我们通过临床实践认为，急性阑尾炎行腹腔镜手术，尤其阑尾炎诊断可疑［3］、过度肥胖、阑尾异位的患者，可先行腹腔镜探查，进一步明确阑尾病变情况及腹腔有无其他病变，避免开腹探查造成的过多创伤。本组中阑尾炎、宫外孕、黄体破裂、急性盆腔炎、大网膜蒂扭转患者共37例，其中5例术前诊断不明确，阑尾炎可疑，行腹腔镜探查，术中明确诊断后进行相应处理。对于阑尾粘连严重、腹腔镜操作困难的患者，应及时中转开腹;本组中3例患者因阑尾水肿粘连严重中转开腹。

3.3 胃十二指肠溃疡穿孔 其腹腔镜手术适应证与开腹手术基本相同。本组19例均具有明显腹痛及腹部压痛、反跳痛等弥漫性腹膜炎体征，15例术前X线提示有膈下游离气体，4例无膈下游离气体。腹腔镜探查见腹腔内有胃内容物及脓性分泌物，进一步探查证实18例为十二指肠球部溃疡穿孔、1例为胃体溃疡穿孔，其中17例球部溃疡穿孔患者成功完成腹腔镜手术，1例因球部溃疡穿孔过大中转开腹行大网膜填塞穿孔处修补，1例因胃体穿孔不排除恶性，中转开腹行胃体穿孔修补并空肠造瘘术。腹腔镜手术视野广，可直视下进行腹腔冲洗，清洗彻底，无死角，冲洗后应常规放置腹腔引流管。

3.4 闭合性腹部损伤 腹腔镜技术应用于腹部创伤的主要目的是明确诊断，避免不必要的开腹探查，对某些脏器损伤可通过腹腔镜进行评估与直接处理［4-6］。但血流动力学不稳定的患者，不宜行腹腔镜探查。本组12例闭合性腹部损伤患者，其中8例为脾脏损伤，5例因脾损伤严重中转开腹切除脾脏，3例脾损伤较轻，腹腔出血较少，脾脏伤口出血停止，于伤口处放置止血纱布保守成功。3例为肝脏破裂，2例因肝损伤较重，中转开腹修补;1例肝左叶裂伤较轻，出血停止，腹腔镜下修补成功。1例为腹膜后血肿，腹腔脏器无明显损伤，腹腔镜下行腹腔冲洗，放置腹腔引流管。我们认为，腹腔镜技术用于闭合性腹部损伤尚处于进一步探索阶段，在手术指征、具体术式、具体技术手段等方面尚无统一规范，但怀疑腹腔脏器损伤但循环稳定的患者可视为腹腔镜手术指征，腹腔镜技术处理闭合性腹部损伤除具有腹腔镜手术的优点外，较开腹手术更具优势:(1)腹腔脏器损伤较轻，出血已停止，剖腹探查无必要，腹腔镜探查为最适宜的手术方法。(2)腹腔镜可放大观察，避免盲目剖腹探查对脏器触摸、牵拉造成的进一步损伤;在闭合性腹部损伤中，部分患者仍可在腹腔镜下施术，患者住院时间短、康复快，优于常规开腹手术，但腹腔镜探查也存在一定的局限性，对于脏器损伤严重、不易暴露的腹膜后脏器损伤需行开腹手术。

总之，基层医院急腹症病例相对较多，由于技术条件相对较弱，部分急腹症患者难以及时做出正确诊断，随着腹腔镜技术的不断成熟，将腹腔镜探查术用于诊治急腹症既可明确诊断，又能同时进行手术治疗，使患者避免了不必要的剖腹探查，诊断与治疗效果良好，值得进一步推广应用。

［1］ 李宏为，郑民华，李健文.微创伤外科临床新技术［M］.北京:人民军医出版社，2003:4.

［2］ 刘国礼.腹腔镜外科的微创意义［J］.中国微创外科杂志，2002，2(1):6-7.

［3］ 石书红，缪振生，赵翰林，等.急诊腹腔镜的临床应用体会(附122例报告)［J］.腹腔镜外科杂志，2006，11(4):284-285.

［4］ 庞典付，何德林，龚治林.腹腔镜诊断和治疗腹部闭合性损伤120例报告［J］.腹腔镜外科杂志，2006，11(4):286-287.

［5］ 李平军，稽振岭，曾志贤，等.外科和妇科腹腔镜联合手术160例报告［J］.中国微创外科杂志，2008，8(5):443-444，450.

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