腹腔镜胆囊切除术治疗老年急性胆囊炎的临床分析

李伯和

(漯河医学高等专科学校，河南 漯河，462002)

老年急性胆囊炎发病率呈逐年上升趋势，病死率高达10% ～20%［1］。2009年1月至2012年4月我院为40例60岁以上急性胆囊炎患者行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)，疗效满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组40例急性胆囊炎患者中男22例，女18例;60～80岁，平均(71.8±9.58)岁;37例病程 ＜72 h，3例＞72 h;患者均表现为恶心、呕吐，伴右上腹压痛，其中32例以右上腹痛、局部腹膜刺激征为主要表现，8例腹痛定位不清，9例体温＞38℃，轻度黄疸3例;7例患者(17.5%)WBC＜10×109/L，33例患者(82.5%)WBC＞10×109/L。B超检查提示，35例胆囊明显肿大，胆囊壁增厚、毛糙，胆囊内有漂浮絮状物;34例急性结石性胆囊炎，6例非结石性胆囊炎。术前合并高血压16例(40.0%)、慢性阻塞性肺病7例(17.5%)、糖尿病6例(15.0%)、冠状动脉粥样硬化性心脏病5例(12.5%)、肝功能异常5例(12.5%)。术中所见及病理分类:34例为急性单纯性胆囊炎，6例为化脓性胆囊炎。患者均无胆道结石，排除胰腺炎、邻近器官(胆管、肝管、胃、十二指肠等)损伤。

1.2 手术方法 均气管插管全身麻醉，患者取头高足低左侧卧位，建立CO2气腹，压力维持在8～10 mmHg，行常规四孔法LC。探查胆囊周围及Calot三角粘连程度，分离大网膜及粘连组织，充分显露胆囊及Calot三角。如胆囊张力高，则于胆囊底下方穿刺减压，一般顺行切除胆囊。Calot三角粘连致密的患者，紧贴胆囊壁分离，采取逆行或顺、逆结合法切除胆囊。术中、术后严密监测患者生命体征，术毕肝下放置乳胶引流管，24～72 h无引流液引出或引流液明显减少时拔除。患者苏醒后即可下床活动，术后应用抗生素3～5 d。

2 结果

36例(90%)成功施行LC，4例(10%)中转开腹，其中1例胆囊管开口接近肝门，分离胆囊困难;3例胆囊三角粘连严重，解剖结构难以分辨。手术时间50～150 min，平均(75±10.56)min;术后6～12 h进流质饮食，10～24 h下床活动;住院4 ～15 d，平均(5.7±1.81)d，无胆囊动脉出血再手术、肝外胆管损伤、胃肠道损伤等严重并发症发生。40例患者均痊愈出院，随访6～12个月，无远期并发症发生。

3 讨论

急性胆囊炎是常见的外科疾病，随着技术的日渐成熟，各类急性胆囊炎已不再是LC的禁忌证。但老年患者合并症多，病情进展快，手术耐受性差，行LC存有较大难度［2］。随着手术经验的积累，技术水平的成熟与改进，手术适应证逐渐扩大。研究认为［3］，急性胆囊炎的最佳治疗方案是胆囊切除术加抗生素治疗。由于老年人生理功能减退，反应迟钝，免疫功能低下，病情进展快，炎症消退慢，保守治疗难以改变进程。而且老年患者机体抵抗力减退，急性胆囊炎易并发胆囊坏疽、穿孔，仅使用抗生素疗效不佳，同时行胆囊切除术效果最理想。文献报道［4］，老年急性胆囊炎患者应于急性发作3 d内或抗炎治疗3个月后施术;虽然临床症状缓解，但仍存在胆囊充血、水肿、增厚、粘连、囊内脓肿，被周围组织器官包裹等，因此，李纲［4］主张在充分术前准备的前提下争取早期行LC，以减少并发症的发生。

急性胆囊炎是老年急症外科的常见病，具有以下特点:(1)症状不典型。老年患者机体各脏器生理功能进行性减退，对感染后引起的发热、粒细胞变化反应迟钝，对疼痛刺激不敏感，临床表现常不典型。(2)并发症。易并发胆囊坏疽、穿孔。(3)伴发疾病多。老年患者由于机体功能逐渐减退，多合并一种或两种消化系统以外的疾病，急性胆囊炎时临床表现不典型，病情发展迅速，入院时部分患者有局限性腹膜炎表现，而且合并症对治疗效果及预后可产生较大影响。本组患者就诊时28例有合并症，5例合并2种以上疾病。术前充分、积极准备，评估手术难易程度，术前、术中高度重视合并症的治疗控制与监测。合并较严重疾病的患者(如心、肺、肝、肾功能明显不良，较重的高血压或糖尿病)，术前应进行必要的内科检查与治疗，正确评估患者对麻醉、手术的耐受性，必须达到手术要求后施术。行腹腔镜手术抑或开腹手术，应根据患者具体情况充分评估，并根据术者技术水平选择，不能片面强调微创。有学者建议［3］，老年急性胆囊炎患者应根据全身情况力求安全、可靠，简单易行，局部解剖清楚的患者行LC是可行的。张国伟［5］认为，虽然老年人手术风险较高，但手术指征明确、无明显手术禁忌证时，应尽可能于发病72 h内施术，既可降低手术难度，又可缩短住院时间。如急性发作超过72 h，随着纤维渗出物增加，胶原机化，炎症水肿吸收使粘连致密，解剖层次不清，分离困难。术前应通过超声检查了解胆囊位置与解剖变异，根据胆囊实际位置设计手术方案与Trocar位置。

胆囊三角(Calot三角)又称“危险三角”，如胆囊周围炎症不明显，三角被膜两叶间脂肪组织的起始部位多为胆囊颈部，在明确胆囊管内无结石的情况下，尽量靠近胆囊颈部切除胆囊管，避免由于胆囊管与肝总管的汇合部位及汇合形式存在变异而分离过多，误伤胆总管、肝总管。老年患者Calot三角多有变异胆管、血管存在，又因与周围组织粘连，手术时需仔细分离三角内管道组织。如术中操作困难应果断中转开腹，保证患者安全才是手术的第一原则，不应片面追求LC成功率［6］。中转开腹绝不意味着手术失败，恰恰表明了术者在任何时候都将患者安全放在首位。本组4例中转开腹，3例因Calot三角粘连严重，形成“冰冻三角”，胆囊管与肝总管粘连紧密，手术分离非常困难，为避免误伤肝胆管而中转开腹。

总之，老年急性胆囊炎患者的手术治疗应遵循个体化原则，根据具体情况决定。如果胆囊壁厚度＜4 mm、炎症反应相对轻的患者，疗效较好;对于术前发现不适合行LC的老年急性胆囊炎患者应视情况行开腹手术，术中如操作困难应果断中转开腹［7］。

［1］刘杰.腹腔镜胆囊切除术在老年急性胆囊炎手术中的应用［J］.中国医药指南，2011，9(20):192-193.

［2］刘胜，吴勤祥，秦双.腹腔镜胆囊切除术治疗老年人急性胆囊炎77例［J］.新乡医学院学报，2008，25(3):297-298.

［3］王志文.老年急性胆囊炎外科治疗临床分析［J］.中国社区医师:医学专业，2010，12(36):73.

［4］李纲.老年急性胆囊炎患者早期行腹腔镜胆囊切除术的治疗体会［J］.实用医技杂志，2011，18(7):723-724.

［5］张国伟.老年急性胆囊炎患者腹腔镜胆囊切除术的手术难点及对策［J］.腹腔镜外科杂志，2011，16(7):519-521.

［6］王雨，戴睿武，阎勇，等.老年急性胆囊炎开腹胆囊切除与腹腔镜胆囊切除术的选择策略(附149例报道)［J］.中国普外基础与临床杂志，2009，16(7):563-565.

［7］苗伟.老年急性胆囊炎开腹胆囊切除与腹腔镜胆囊切除术的比较［J］.中国医药指南，2010，8(14):10-12.