腹腔镜保胆取石术61例报告

李建军

(郑州人民医院，河南 郑州，450003)

胆囊结石是外科常见病、多发病，我国胆囊结石发病率达8% ～10%［1］，且有逐年升高的趋势。目前腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成为治疗胆囊结石的金标准，但随着LC手术例数的增加，术后出现较多并发症［2］，使术者对胆囊功能进行了更深入的研究。胆囊不仅具有浓缩、储存胆汁的功能，更具有调节内分泌、免疫等多种功能，其对维持胆道流体静压具有重要作用，从而使保胆手术得到越来越多地应用。2010年7月至2011年8月我院为61例胆囊结石患者施行腹腔镜联合硬质胆囊镜保胆取石术，疗效满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组61例患者中男24例，女37例;14～86岁，平均(48.7±10.7)岁，发病时间3个月 ～6年;43例有持续性上腹不适或疼痛等慢性胆囊炎表现，其中22例有急性胆囊炎发作史;18例无症状。入院时肝功能异常13例，其中肝功能Child-Push分级A级11例、B级2例。术前彩超结果提示胆囊壁增厚23例，13例厚度为2～3 mm，8例为3～4 mm，2例＞4 mm。单发结石36例，多发25例;结石最大直径2.1 cm，数量最多为130余枚。

对于腹腔镜保胆取石术的手术指征国内已有统一标准［3］:(1)经B超或其他影像学检查确诊为胆囊结石;(2)行Te99ECT或口服胆囊造影，提示胆囊显影，功能良好;(3)虽然Te99ECT或口服胆囊造影不显影，但术中能取净结石，证实胆囊管通畅。本组病例选择标准:(1)经彩超、CT等检查确诊为胆囊结石，同时心肺功能正常，能耐受手术;(2)胆囊功能测定，口服造影剂或彩超显示胆囊收缩率大于30%以上;(3)胆总管无扩张，胆囊管通畅;(4)胆囊壁厚小于4 mm;(5)非胆囊炎急性发作期;(6)结石最大直径＜3 cm;(7)患者有保胆要求，具有术后复发再手术的心理承受能力。排除标准:严重心肝肺功能障碍，凝血机制障碍，结核病活动期，上腹部手术史，合并急性胆囊炎、胰腺炎、胆总管结石等，结石直径＞3 cm，孕期及哺乳期妇女。

1.2 手术方法 2例肝功能B级患者，经抗感染、护肝达到A级后施术。全麻，患者取仰卧位，常规消毒铺巾。脐部做1.0 cm 切口，穿刺气腹针，压力维持在10～12 mmHg，穿刺10 mm Trocar，置入腹腔镜。探查腹腔，观察胆囊大小、张力、位置及周围炎症情况，决定能否行保胆取石术。于胆囊底体表投影处右肋缘下1.0 cm处做1.5～2 cm切口，依次切开皮下各层组织及腹膜入腹，在腹腔镜定位下，用无齿环钳经肋缘下切口提起胆囊底，释放气腹，将胆囊底提出体外。于胆囊底部无血管处用剪刀剪开约1 cm小口，取少许胆囊底组织送病理，用小钳分别提起胆囊切口，置入硬质胆囊镜，用生理盐水冲洗胆囊，用取石网、取石钳等取出结石，反复用生理盐水冲洗胆囊腔，无结石残留后将镜子向深处推入，至胆囊颈口，见胆囊管通畅，并见黄色胆汁流入，严密止血后再次用生理盐水冲洗，确定无残留结石、出血点及粘膜下结石。撤出硬质胆囊镜，用3-0薇乔线连续锁边缝合胆囊底切口，回纳胆囊，重新建立气腹，观察胆囊无出血、胆漏、腹腔异常后分层缝合腹壁切口。

2 结果

61例手术均获成功，手术时间30～95 min，平均(52.3±14.8)min;术后第2天下地活动并进流质饮食，术后肠蠕动恢复时间10.2～21.6 h，平均(16.4 ±2.4)h;术 后 住 院 3 ～7 d，平 均(4.2±1.1)d。术后1例出血，开腹行胆囊切除术。未发生胆漏、肠漏、切口感染、胆管损伤等其他并发症。出院前复查彩超，均无残余结石。术后调整饮食习惯及结构，按时进食，进低脂饮食等，胆固醇结石患者出院后按预防量口服降结石药物半年，术后3个月、半年、一年复查上腹部彩超及肝功能，未发现结石复发。13例术前肝功能异常患者，术后半年肝功能恢复正常;胆囊壁增厚患者术后胆囊壁逐渐变薄，术后1年复查，仅3例患者胆囊壁厚度为2～3 mm，余者胆囊壁均正常。胆囊收缩功能良好。

3 讨论

因胆囊切除后的相关并发症，如长期消化不良，反流性胃炎、食管炎，胆道感染、损伤，胆总管结石发生率［4］、结肠癌发病率［5-6］明显增高，使保胆取石术逐渐得到重视。早期对于胆囊管或胆囊颈部嵌顿结石、胆囊萎缩、合并胆管结石、泥沙样结石、多发或充满型结石、术前证实胆囊内分隔、不能排除胆囊癌的患者不宜行保胆取石术。但随着手术技术的发展及手术经验的积累，手术适应证逐渐扩大，如多发结石已不是手术禁忌证。本研究中，1例患者取出130余枚大小不等的质硬结石，术后随访1年，未发现结石复发。充盈性结石，应结合术前胆囊收缩试验结果，如果胆囊餐后收缩率小于30%，应以切除胆囊为主。胆囊结石类型对于病例选择无明显影响，本组术后病理提示，胆色素结石、胆固醇结石及混合型结石均有。高龄也已不再是手术禁忌，但术前应详细评估高龄患者的手术耐受情况，我们曾成功为1例86岁患者施行保胆取石术。

双镜联合保胆取石术中应注意:(1)术中发现胆囊扭曲或胆囊管细长，应行胆囊切除术;(2)注意保护胆囊壁，减少对胆囊粘膜的损伤，以免影响术后胆囊功能;(3)最好用剪刀剪开胆囊底部，以避免电刀或超声刀的副损伤，减少切口愈合不良导致的胆漏;(4)纤维胆道镜取石过程中最好使用取石网套取，以避免结石破碎后漏掉碎屑及胆囊壁损伤;(5)对于急性炎症期患者，不宜行保胆取石术;如果患者强烈要求保胆，且发作时间小于48 h，可尝试行保胆手术;大于48 h的患者，因胆囊周围粘连、胆囊壁明显肿胀、胆囊张力高等原因，如果强行保胆，术后并发症发生率较高。本组术后1例出血，即因患者急性发作3 d后要求行保胆手术，胆囊与周围粘连，提拉胆囊时撕扯与大网膜的粘连，术毕再次观察腹腔时未能发现，术后发生出血导致再次手术;(6)结石取净后必须探查至胆囊管开口处，见胆汁反流良好后方可缝合;(7)胆囊底切口应使用3-0薇乔线连续锁边缝合，防止发生胆漏;如果切口较长，连续锁边缝合后可间断8字缝合加固，修剪分离的大网膜，以防止渗漏;如果切口边缘有动脉性出血，应使用可吸收线贯穿缝扎止血;(8)缝合完毕后回纳胆囊，再次建立气腹，镜下观察术区有无出血、胆漏;(9)术后早期进食或应用解痉药，降低胆囊内、胆道内压力，以减少术后胆漏的发生。(10)术后3 d开始口服熊去氧胆酸片，连续服用半年，以减轻或消除胆囊壁炎症，增强胆囊收缩功能，防止结石复发［7］。

目前，对于保胆取石术的顾虑主要有:(1)术后胆漏等并发症发生率是否较高;(2)结石复发率是否较高;(3)胆囊结石引发的慢性炎症是否不可逆转，术后患者症状是否难以消除。对于出血、胆漏等并发症，保胆取石术初期发生率较高，随着手术经验的积累，目前发生率较低。张宝善［8］报道保胆取石术后结石复发率为2% ～7%，如果口服去氧胆酸片 结石复发率会更低 我们随访发现 胆囊慢性炎症的患者保胆取石术后肝功能好转，胆囊壁逐渐变薄，表明如果术前胆囊有功能，保胆取石术后胆囊炎症可逐渐消失。

双镜联合行保胆取石术保留了胆囊及胆囊功能 减少了切除胆囊引发的相应并发症 但由于病例数较少、随访时间较短，未经大规模远期随访与验证，尚存在结石复发等不能完全解决的问题，中期及远期疗效难以评估，尚需更进一步的研究。

［1］王旭，王翔翔，唐彤，等.内镜保胆取石术临床现状［J］.中国普外基础与临床杂志，2009，16(9):773-776.

［2］张宝善.内镜微创保胆取石术治疗胆囊结石［J］.中国内镜杂志，2002，8(7):1-4.

［3］中国医师协会内镜医师分会.中国医师协会内镜医师分会行业公布内镜下微创保胆手术取石(息肉)技术规范［S］.中国现代医学杂志，2009，15(8):后插2-后插3.

［4］Madácsy L，Fejes R，Kurucsai G，et al.Characterization of functional biliary pain and dyspeptic symptoms in patients with sphincter of Oddi dysfunction:effect of papillotomy［J］.World J Gastroenterol，2006，12(42):6850-6856.

［5］周哲，涂湘炎.手术治疗肝内胆管结石65例临床分析［J］.中国医学工程，2007，15(6):517-519.

［6］Lorusso D，Misciagna G，Mangini V，et al.Duodenogastric reflux of bile acids，gastrin and parietal cells，and gastric acid secretion before and 6 months after cholecystectomy［J］.Am J Surg，1990，159(6):575-578.

［7］郭绍举，李健，张竞超，等.防石胶囊预防胆囊结石复发的临床研究［J］.中国中西医结合消化杂志，2008，16(4):254-255.

［8］张宝善.关于胆囊结石治疗的争论——与Langenbuch理论商榷［J］.中国医刊，2007，42(5):2-5.