三维子宫输卵管超声造影联合宫腔镜诊断不孕症的临床进展

宁 松，李 杰，时丹丹，刘 昕，孙 霄

(山东大学齐鲁医院，山东 济南，250012)

近年，不孕症的发病率居高不下，高达7% ～15%［1］。不孕症是严重影响家庭稳定的重要因素，明确病因对症治疗，才能解决问题。此病的首要原因是宫腔内病变及输卵管病变，早期发现病因利于此病的及时治疗。诸多病因中宫腔病变患者占女性不孕症的30% ～40%，输卵管因素占30% ～40%［2］。三维子宫输卵管超声造影(three-dimensional hysterosal-pingo-contrast sonography，3D-HyCoSy)是新的超声诊断技术，是在二维超声造影成像的基础上进行三维重建及动态成像，通过向宫腔内注入声诺维等造影剂，使原本闭合的宫腔、输卵管扩张，从而发现宫腔内病变及输卵管病变［3］。宫腔镜技术是近代妇科领域涌现的新科学，是电子、光学等高科技与医学结合的产物。宫腔镜检查可直视子宫腔及输卵管内口的生理、病理变化，以直观、准确的特点成为诊治不孕症的首选方法，被誉为诊断不孕症的金标准［4］。但3D-Hy-CoSy与宫腔镜对诊断不孕症各有特点，前者是无创检查，后者是有创检查，两者是互补的诊断方法。将3D-HyCoSy与宫腔镜联合应用可明显提高不孕症诊断的准确率。

1 概述

1984年Richman等［5］首次将超声造影剂葡萄糖注入子宫输卵管内，观察有无气泡通过，以判断输卵管的通畅性，为以后进一步的研究奠定了基础。随着造影剂水平的提高及超声成像技术的进步，3D-HyCoSy应势而生，它融合了三维成像技术与二维子宫输卵管超声造影技术，3D-HyCoSy技术包括三维宫腔造影、三维输卵管造影两部分，可自动获得子宫及输卵管的立体模型图像，使超声图像更接近真实的组织结构，联合宫腔镜检查，可进一步提高对不孕症的诊断。

2 3D-HyCoSy宫腔造影在不孕症诊断中的应用

宫腔病变包括先天性子宫畸形(子宫纵隔、残角子宫、双角子宫等)、子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤、宫腔部分或完全性粘连、子宫内膜过厚及过薄等，这些都是引起不孕症的主要原因。

2.1 先天性子宫畸形 二维灰阶超声可诊断出部分先天性子宫畸形，但确诊仍需宫腔镜或腹腔镜检查，但其属于侵入性操作。而3D-HyCoSy可获得逼真的三维立体成像效果，显示子宫轮廓、宫腔形态、内膜走行、宫角的对称性及宫颈的单双，指导临床制定合理的治疗方案、评价术后疗效，有效提高了治疗后患者的受孕率。蔡爱露等［6］应用3D-HyCoSy对35例疑似子宫畸形患者进行检查，结果表明3D-HyCoSy在诊断区分不同类型子宫畸形方面与宫腔镜及腹腔镜检查结果具有高度一致性，诊断准确率达100%。3D-HyCoSy属非侵入性操作，可对子宫畸形的类型做出准确判断，有效指导临床治疗。

2.2 子宫内膜息肉 子宫内膜息肉是由炎性子宫内膜血管及纤维性间质增生形成的瘤样病变，数量及大小不一。二维灰阶超声显示附着于宫腔壁上的均匀高回声突起，呈水滴形，部分有蒂，数毫米到数厘米大小，边缘光滑，彩色多普勒探及部分呈星点状或条状的高阻血流信号。注入造影剂后，可上下摆动。不破坏宫腔正常形态，不破坏基底处内膜线，表面无内膜样强回声覆盖。3D-HyCoSy不能区分子宫内膜息肉是否早期癌变，需进行病理检查才能确诊，但结合病史，仍可区分出有明显临床症状的子宫内膜癌。3D-HyCoSy可清楚显示子宫内膜息肉的位置、数量及蒂的情况，甚至达到了宫腔镜的效果［7］。

2.3 子宫黏膜下肌瘤 子宫黏膜下肌瘤表现为大小形态不一的低回声或中等回声，当肌瘤变性时回声杂乱，部分有蒂，部分呈宽基底，有蒂者可凸向宫颈内口。肌瘤自宫壁突向宫腔，使宫腔失去正常形态，造影剂充盈缺损呈月牙形，不随造影剂冲击而摆动。表面有内膜样强回声线覆盖，基底处内膜线中断，小的黏膜下肌瘤与宽蒂的内膜息肉凭此相互鉴别。CDFI显示多数瘤体内部见星点状或条状的血流信号。3DHyCoSy可对黏膜下肌瘤进行准确定位与成像，并能计算肌瘤突入宫腔的比例，可指导妇科手术治疗的选择［8］。

2.4 宫腔粘连 二维灰阶超声基本无法诊断宫腔粘连，但3D-HyCoSy可诊断出大部分宫腔粘连;可分为部分性宫腔粘连与完全性宫腔粘连。(1)部分性宫腔粘连声像图表现:术者推注造影剂感觉有轻微阻力，造影剂注入后宫腔不能充分膨胀，宫腔形态不规则，内有薄或厚的中强回声粘连带连接于宫壁。(2)完全性宫腔粘连声像图表现:术者推注造影剂感觉有较大阻力，造影剂无法进入宫腔，宫腔不扩张。文献报道［9］，3D-HyCoSy通过注入造影剂施加一定的压力可治疗轻度的宫腔粘连，有效提高受孕率。

2.5 子宫内膜过厚或过薄 子宫内膜过厚，内膜增厚呈均匀或不均匀的高回声，有时可见多个小囊样无回声区，内膜表面尚光滑，肌层完整，宫腔形态自然。注入造影剂时，内膜表面呈波浪状，似风拂麦浪，加大注液量后宫腔扩张，有时可见皱褶的内膜变得平坦。与局限性内膜息肉样增生、内膜息肉的鉴别要点是:注入造影剂量变化后内膜形态有明显变化。但不易区分子宫内膜癌，最终需病理确诊。子宫内膜过薄，不论任何时期行超声检查，子宫内膜不超过0.8 cm，子宫内膜过薄的超声诊断准确率很高。

3 3D-HyCoSy输卵管造影在不孕症诊断中的应用

输卵管问题是导致女性不孕的主要原因之一。输卵管通畅或通而不畅或不通有不同的治疗方案。目前有输卵管通液术、X线输卵管碘油造影，但前者属于盲通，后者有射线的辐射及碘油过敏的病例，因此均不理想。近年，国内外应用3D-HyCoSy评价输卵管通畅性，目前有以下统一标准。

3.1 输卵管通畅的诊断标准 注入造影剂无明显阻力，可见造影剂强回声自宫角迅速向输卵管移动，三维图像多见双侧输卵管呈自然弯曲状的立体图像，以及伞端喷出的造影剂［10］。

3.2 输卵管通而不畅的诊断标准 注入造影剂时有阻力，宫腔内造影剂流动缓慢。三维图像见细而弯曲成角的输卵管，无伞端的喷射状图像［11］。

3.3 输卵管梗阻的诊断标准 注入造影剂时阻力较大，需加压注射，停止加压后可见造影剂部分或全部反流，三维图像可见一侧或两侧输卵管的某段图像，以此判断梗阻部位，如未见输卵管图像，则表明梗阻在宫角处［10-11］。

4 3D-HyCoSy存在的问题及操作时的注意事项

4.1 3D-HyCoSy的不足 首先二维图像的成像质量直接决定了三维图像的效果。其次，造影剂的优劣亦关系到诊断效果。因此选用先进的机器及优良的造影剂非常重要。此外，腔内超声可扫查的区域范围较窄，不适于子宫较大及子宫多发肌瘤且挤压宫腔者;附件区肿物较大或成分多样、盆腔内肠道条件不好时，亦会造成伪像，导致误诊。3D-HyCoSy不能很好地显示输卵管内部黏膜的结构，无法判断有无炎性病变、小的充盈缺损、与盆腔有无粘连等。最后，宫腔内的异物可影响宫腔形态从而导致假阳性。检查过程中尽量避免因输卵管疼痛痉挛造成的假性阻塞。

4.2 3D-HyCoSy的不良反应 3D-HyCoSy不良反应发生率＜1%［12］，常见的为疼痛、阴道出血、盆腔炎、人工流产综合征。

4.3 操作注意问题 首先注意无菌操作。其次严格把握禁忌证，各种妇科炎症期、可疑内膜癌的患者不能操作，以免引起炎症或癌症的人工播散。月经期不能操作。严重全身性疾病不能耐受造影的患者不可施行本操作。其次操作者的熟练程度及经验极其重要，对造影剂推注剂量及压力的控制应适当，尽量减少人工流产综合征的发生。此外，对于双子宫、完全性纵隔子宫的患者，操作时必须兼顾两个造影剂入口，注意不要导致漏诊、误诊。

5 宫腔镜检查在女性不孕症中的应用

宫腔镜是用于宫腔及宫颈管疾病检查与治疗的内镜技术。通过直接观察或连接于摄像系统、监视屏幕放大显示宫腔、宫颈管，确诊或辅助诊断宫腔及宫颈管病变称宫腔镜检查(hysteroscopy)。

宫腔镜可诊断的不孕症病变包括先天性子宫形态异常(子宫纵隔、残角子宫、双角子宫等)、子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤、宫腔完全或部分性粘连、子宫内膜过厚及过薄等。宫腔镜具有诊治的双重功能。宫腔镜在检查过程中可对某些占位病变进行手术治疗，如子宫纵隔、宫颈管或子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤、部分或完全性宫腔粘连，疗效理想［13］。宫腔镜可直视病变部位，及时发现宫腔内微小息肉(这些息肉超声往往诊断不出)，有针对性地切除病变组织，克服诊断性刮宫的盲目性，特异性诊断子宫内膜增厚，而影像学检查对此不具特异性。宫腔镜直视下插管疏通输卵管也被广泛应用，这样可更直接地诊断或治疗输卵管病变，但操作者需具有一定的经验，同时需麻醉。宫腔镜也有其局限性，只能窥视输卵管开口。如无超声辅助检查，造影剂可进入输卵管血液循环，此时术者感觉推注无阻力，极易误认为输卵管是通畅的，造成误诊［14］。单纯宫腔镜不能了解输卵管通畅情况，只有宫腔镜与超声或其他检查方法结合通过注射造影剂，方可了解输卵管通畅情况。宫腔镜检查尚不能独立诊断先天性子宫发育异常，需与超声或其他检查方法联合检查才能进一步明确诊断。宫腔镜检查的并发症包括子宫出血、宫腔感染、心脑综合征、子宫穿孔、宫颈裂伤、低钠水中毒等。因此术中严格执行无菌操作，选取有经验的医师，操作轻柔，以避免并发症的发生。超声或腹腔镜与宫腔镜的联合应用使宫腔镜的安全性、准确性增加。

6 应用与展望

3D-HyCoSy可更加精确地评价宫腔内形态，对于局限性子宫内膜病变的数量及位置显示非常清晰。如3D-HyCoSy提示宫腔正常则可避免宫腔镜检查，毕竟宫腔镜检查属有创检查，有的患者难以接受。

综上所述，3D-HyCoSy较常规经阴道超声在子宫及宫腔病变探查方面可获得更多、更准确的有效诊断信息，3D-Hy-CoSy检查可清晰显示子宫内膜及内膜下病变、宫腔内情况，并可同时观察到子宫肌层及双附件情况，尤其输卵管情况，对于不孕症患者具有较高的临床价值，相对宫腔镜检查，3DHyCoSy检查操作简便、费用低、患者耐受性好、并发症少，可作为不孕患者的首选检查，值得在临床推广与应用［15］。随着科学技术的发展及器械的不断改进，3D-HyCoSy将在为临床提供诊断信息的基础上发挥治疗作用，联合宫腔镜，解除众多不孕症患者的痛苦。

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