腹腔镜手术治疗萎缩性胆囊炎合并糖尿病17例报告

王 东，王 彬，邵 钧，刘小春

(南京市江宁区第三医院，江苏 南京，211113)

糖尿病患者手术耐受性差，并发症多，手术的危险性倍受外科医生重视，而萎缩性胆囊炎在腹腔镜治疗中也属困难胆囊切除的手术范畴。因此，萎缩性胆囊炎合并糖尿病患者更是腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)的慎用选择适应证，外科医生需重视围手术期处理［1］。2006年5月至2012年12月我院共开展1 600余例LC，其中萎缩性胆囊炎合并糖尿病17例，除2例中转开腹外，余均取得满意的临床疗效。现将其结果总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组17例患者中男5例，女12例;平均(61.3 ±8.5)岁;空腹血糖平均(10.7 ±2.5)mmol/L。有 4～18年胆囊结石病史，术前检查肝、肾、脑等重要脏器，无明显病变。术中见最小的胆囊仅约2 cm，4例胆囊萎缩形成瓷化改变，9例Calot三角冰冻样粘连，17例均与大网膜、十二指肠及胃窦部不同程度地粘连。术前患者血糖均控制在10 mmol/L以下，检查评估并处理其他心血管方面的合并症。1.2 手术方法 均全麻气管插管，患者取头高脚低左侧倾斜15度仰卧位，气腹压力维持在11～13 mmHg，四孔法施术。采用多种手术技巧，细致分离粘连，采用顺逆结合法切除胆囊，解剖后三角，辨清并靠近胆囊处理胆囊动脉，完整或次全切除胆囊，通过切开、挤压等方法处理胆囊管内的结石，根据情况采用结扎、钛夹或缝扎方式处理胆囊管;使用小纱布块检查胆漏并压迫止血，电凝或明胶海绵填塞缝合胆囊床，温氏孔放置引流管。术后加强抗感染及血糖监测，使用正规胰岛素控制血糖。

2 结果

本组17例患者中2例中转开腹，12例于温氏孔放置引流管，术后24～48 h拔除;1例切口脂肪液化，1例出现肺部感染，经换药、抗感染治愈，无胆管损伤等严重并发症发生及死亡病例。患者多于术后第2天下床活动，手术时间43～125 min，平均(72±19)min;术中出血量平均(135.6 ±42.3)ml，术后3～8 d出院，平均住院(5.6 ±1.1)d。中转开腹的2例患者中1例因出血无法控制，另1例为广泛致密粘连无法解剖分离，术后患者均恢复顺利。17例患者均治愈出院，术后1个月随访，14例恢复良好。

3 讨论

3.1 把握手术指征是手术安全的前提 萎缩性胆囊炎在腹腔镜治疗中属困难胆囊切除术，稍不小心即可发生胆管并发症，是LC的慎用症，而糖尿病患者多合并较多并发症，代谢紊乱，抵抗力低，容易发生术后感染，也是外科手术的高危因素。因此，萎缩性胆囊炎合并糖尿病患者一旦手术治疗，是较棘手的问题，确保手术安全是手术治疗的前提，而正确把握手术适应证则是手术安全的基本保证，术前应评估患者病情，做到两个心中有数:一是对糖尿病的病情心中有数，充分掌握糖尿病病史、病程、服药情况、血糖控制情况、有无其他心脑血管及神经系统并发症。二是对胆囊的病变情况心中有数，评估胆囊的萎缩程度，在B超下定位评估，分析胆囊炎的发病时间、周围粘连程度及胆道变异的可能等［2］。做到这两点有助于术者把握手术的复杂程度与难易程度。

3.2 控制好围手术期血糖有利于术后顺利康复由于糖尿病患者手术耐受性较差，多合并心脑血管疾病，术后感染的几率相应增加。因此，治疗过程中应重视对糖尿病的处理，并注意个性化原则，使围手术期血糖的控制有效而平稳，一般空腹血糖应控制在6.0～10.0 mmol/L，准确使用胰岛素，避免血糖出现大幅度的波动，术前认真检查心、肝、肺、肾等重要脏器功能情况。我们认为应注意:(1)术前认真检查糖化血红蛋白等相关指标，维持水、电解质及酸碱平衡;(2)根据血糖值调整胰岛素用量，术前以静脉或皮下注射胰岛素的方式控制血糖至基本正常水平;(3)积极使用抗生素，有效控制胆道感染、切口感染;(4)术后每4～6 h测血糖一次，根据血糖值动态调整胰岛素使用量。

3.3 恰当的麻醉方式及CO2气腹压力是手术成功的保证 由于CO2气腹可引起血液动力学改变，对膈肌、胸廓的呼吸动度存在一定影响。有学者报道，CO2气腹可导致患者呼吸心跳骤停的发生。糖尿病患者的手术耐受性较差，加之萎缩性胆囊镜下切除的时间相对较长，因此，麻醉的选择、监测及术中CO2气腹压力的调控十分重要。我们均采用气管插管静脉全麻，并将CO2气腹压力控制在11～13 mm-Hg，术中视野暴露良好，无一例出现皮下气肿，患者术中心率、血压、氧饱和度均平稳。

3.4 多种手术技巧并用是手术成功的关键 萎缩性胆囊炎病史较长，局部粘连严重，胆囊小且壁厚，内部充满结石，有时Calot三角可出现冰冻样粘连或Mirizzi综合征［3］。因此，术中应注意采用一定的手术技巧，把握以下几点:(1)谨慎细致解剖处理胆囊Calot三角。解剖Calot三角是LC关键且必要的步骤，分离时务必细致耐心，逐层分离周围粘连，贴近胆囊颈部仔细解剖，正确分离出“前三角”、“后三角”，辨清颈管结合部，解剖出胆囊管以能施夹或Hem-o-lok即可，无需过多解剖胆囊管，以免损伤胆管。(2)顺逆结合法分离胆囊床。如胆囊三角区域冰冻粘连无法分离解剖，为避免胆管损伤，可采用顺逆结合的方法分离胆囊至颈管结合部，也可直接纵行剖开胆囊，取出嵌顿的结石，再顺胆囊壁逐层分离至颈部进行施夹或缝扎，如因粘连无法分离解剖或出血较多，也可采用胆囊次全切除术，不必勉强解剖出“三管”关系或骨骼化胆囊管或血管［4］。(3)安全的要领是胆囊颈部不可过多解剖，不勉强追求清晰的三角关系;操作时应紧贴胆囊壁;争取看到胆总管或辨清肝门部胆管走向;正确把握中转开腹的手术时机，如遇解剖十分困难、Mirizzi综合征、无法控制的出血等情况，及时中转开腹不失为明智的选择［5］。本组17例患者中2例中转开腹，1例为术中出血无法控制，另1例为致密粘连解剖困难，术后患者均顺利出院。

总之，萎缩性胆囊炎合并糖尿病的腹腔镜治疗存在一定风险与难度，手术的成功与术者的经验、重视程度相关，术前充分准备，选择恰当的麻醉方式，控制好气腹压力及围手术期血糖平稳，严格把握适应证，掌握恰当的手术技巧，为萎缩性胆囊炎合并糖尿病的患者行LC是可行的。

［1］ 曾志文，彭广福.糖尿病患者行胆囊手术的围术期处理［J］.中国现代医学杂志，2006，16(2):281-282.

［2］ 李富荣，张孟豹，王克成，等.腹腔镜下复杂困难胆囊切除术182例手法技巧的探讨［J］.腹腔镜外科杂志，2002，7(2):71-73.

［3］ 蔡秀军，李立波，宋向阳，等.特殊类型腹腔镜胆囊切除术［J］.中国实用外科杂志，1998，18(5):265-266.

［4］ 龚航军，韩刚，王以东，等.胆囊颈部结石嵌顿行腹腔镜胆囊切除的体会［J］.腹腔镜外科杂志，2009，14(1):23-24.

［5］ 李为民，萧荫祺，刘浩润，等.Mirizzi综合征与腹腔镜胆囊切除术中的胆管损伤［J］.中华肝胆外科杂志，2004，10(2):140-141.