基层医院腹腔镜保胆取息肉术的临床研究

张洪震，董立安，钱延静，孟庆鹤，左怀勇

(1.济阳县孙耿镇中心卫生院，山东 济南，251400;2.济阳县垛石镇中心卫生院)

胆囊息肉样病变是指胆囊壁向胆囊腔内突出并呈息肉样生长的非结石性疾病，其发病率为3% ～7%［1］。近年，随着超声影像学技术的快速发展，我国胆囊息肉的临床检出率呈逐年升高趋势［2］。既往治疗胆囊息肉样变的经典术式为胆囊切除术，但随着人们对胆囊功能及胆囊切除术后并发症的进一步认识，腹腔镜保胆取息肉术的临床应用价值受到越来越多的关注［3］。基层医院由于设备条件、经济及专业技术人员素质等多种因素的制约，开展此类手术有一定难度。2010年1月至2012年6月我院共开展29例腹腔镜保胆取息肉术，现回顾分析其临床资料，为基层医院临床医师提供一定借鉴。

1 资料与方法

1.1 临床资料 29例患者中男19例(65.5%)，女10例(34.5%);23～52岁;体检发现24例，因右上腹隐痛入院检查发现3例，因其他疾病行B超检查发现2例;术前B超检查提示单发息肉8例(27.6%)、多发21例(72.4%)。胆囊壁光滑，厚度均＜4 mm，B超检查测定胆囊功能，显示胆囊功能良好。术前口服胆囊造影，胆囊均显影，29例收缩均超过1/3。息肉与结石并存9例(31.0%)。患者均无明显手术禁忌，且保胆意向强烈。

1.2 手术方法 术前禁饮食，全麻后于脐上缘做1.0 cm弧形切口，插入气腹针建立人工气腹，压力维持在12 mmHg以下，穿刺10 mm Trocar，置入腹腔镜，观察腹腔脏器情况，确定胆囊位置，观察胆囊形态及与周围脏器的粘连情况，距胆囊底最近的右肋缘下做1 cm切口，穿刺10 mm Trocar，经此Trocar在腹腔镜引导下用胆囊抓钳将胆囊提出腹腔外，解除气腹，扩大皮肤切口至1.5～2.0 cm，切开胆囊底并将其切缘与周围皮肤固定，吸引器吸净胆汁，将输液器管置入胆囊腔，用生理盐水冲洗胆囊腔，将腹腔镜置入胆囊腔，观察胆囊粘膜色泽、有无炎症充血、有无结石、胆囊管通畅情况，以及息肉大小、形态、数量、位置等。如合并结石，先伸入取石钳取出结石，再伸入腔镜剪刀切除息肉，并立即送冰冻快速病理，如为恶性，则视情况改行其他术式。确定息肉切除干净、粘膜无活动性出血、见胆囊管有胆汁喷出后退镜，用可吸收线关闭胆囊切口，放置腹腔引流管，逐层关腹，医用胶粘合皮肤。

2 结果

29例患者共取出息肉63枚，息肉直径3.5～12.9 mm。手术时间平均(58.3 ±12.1)min，术中出血量平均(10.3 ±3.1)ml，平均住院(4.2 ±0.8)d。病理报告证实，胆固醇性息肉 23例(79.3%)，炎性息肉 2 例(6.9%)，瘤样增生 2 例(6.9%)，胆囊腺瘤 2 例(6.9%)，改行腹腔镜胆囊切除术。术后手术切口均Ⅰ期愈合，未发生并发症。术后随访6～36个月，无失访患者，1例(3.4%)息肉复发，余者复查B超均显示胆囊收缩良好，无复发。

3 讨论

胆囊息肉样病变病理上一般分为肿瘤性与非肿瘤性［4］。肿瘤性包括腺瘤、腺癌等，非肿瘤性病变并非真性肿瘤，而是胆囊黏膜组织过度增生的结果，包括胆固醇息肉、腺肌增生、炎性息肉等;其中以胆固醇息肉占多数，本组29例患者中胆固醇息肉23例，占79.3%。胆囊息肉样变的传统治疗方法为胆囊切除术。据报道，美国每年约50万患者施行胆囊切除术，其中0.6% ～4%的胆囊切除术是针对胆囊息肉的［5］。但目前最新研究证实，胆囊切除术可引发多种并发症，如术后患者长期消化不良、胆总管结石发生率增高，并可诱发结肠癌［6］。正常功能的胆囊因为局部的良性息肉样病变而被切除未免可惜，目前部分年轻患者具有强烈的保留胆囊的愿望，随着腹腔镜技术在外科的应用，使胆囊息肉的单纯摘除成为可能，为胆囊息肉的治疗开辟了新的途径。近年，基层医院条件虽有所改善，但仍受经济、器械设备及其他各种条件的限制，很多治疗手段未得到有效开展。我们在熟练掌握腹腔镜外科技术的基础上，尝试开展了腹腔镜保胆取息肉术，2010年1月至2012年6月共为29例患者施行此术式。

3.1 腹腔镜保胆取息肉术具有患者创伤小、康复快等独特优势［7］。但此术式对术者的综合素质要求较高，术者应熟练掌握腹腔镜外科技术，严格执行操作规范。我们在开展此技术前，秉行了“走出去，请进来”的学习方针;选拔本院的优秀职工，送到各省市级医院学习腹腔镜外科技术，并经过严格的考核;同时在开展手术之初也邀请省内外知名专家莅临指导，通过实际操作锻炼我院外科医师的技术水平，并掌握了腹腔镜保胆取息肉术的重点与难点。

3.2 严格掌握腹腔镜保胆取息肉术的适应证

(1)能完全摘除的息肉;(2)胆囊内无出血，炎症不严重;(3)胆囊造影显示胆囊功能正常，胆囊管、胆总管无狭窄及梗阻;(4)术中切除标本送冰冻快速病理，无恶变或恶变倾向者。术中应避免盲目保胆，术前B超测定胆囊收缩功能不良或根本不测定胆囊功能的患者如行保胆手术，盲目保留无功能或炎症较重的胆囊，术后胆囊收缩功能不良、胆汁淤积，可能造成胆囊恶变或息肉复发等后果。

本研究结果表明，腹腔镜保胆取息肉术具有患者创伤小、痛苦小、康复快、住院时间短等优点，从而使患者的住院费用大幅下降，改善了患者的术后生活质量;同时，术中经腹腔镜直视胆囊腔，提供了观察胆囊黏膜病理变化的机会，并有可能发现早期胆囊息肉的恶变。受条件限制，基层医院一般无胆道镜设施，结合基层医院的特点，我们采用腹腔镜代替胆道镜行胆囊腔内探查，即达到了保胆的目的，降低了器械要求，又节省了治疗费用，利于在基层医院开展。

总之，虽然基层医院条件受限，但配备必要的器械，掌握一定的腹腔镜技术，术前积极准备，严格掌握腹腔镜保胆取息肉术的适应证，同时对胆囊区域解剖熟悉，操作仔细，尤其清晰仔细游离胆囊三角区域，在基层医院开展腹腔镜保胆取息肉术是可行、安全的，具有非常广阔的前景。

［1］ A hrendt SA，Pitt HA.Biliary tract［M］//Townsend CM，Beauchamp RD，Evers BM，et al.Sabiston textbook of surgery:the biological basis of modern surgical practice.17th ed.Philadelphia:Elsevier Saunders，2004:1597-1641.

［2］ 吴成，贺长林，杨康.胆囊息肉样病变123例临床分析［J］.实用医院临床杂志，2013，10(1):157-159.

［3］ 王存川，任宁.腹腔镜胆道外科的进展［J］.腹腔镜外科杂志，2011，16(7):481-484.

［4］ 徐新保，张辉，张洪义，等.腹腔镜保胆取石术和息肉切除术临床分析53例［J］.世界华人消化杂志，2012，20(20):1889-1894.

［5］ Gurusamy KS，Abu-Amara M，Farouk M，et al.Cholecystectomy for gallbladder polyp［J］.Cochrane Database Syst Rev，2009，(1):CD007052.

［6］ 许建平，刘衍民，简锋，等.腹腔镜与开腹保胆取石术治疗胆囊结石的对比研究［J］.中国微创外科杂志，2009，9(2):148-150.

［7］ 侯元凯，冯德元，张东，等.腹腔镜联合胆道镜保胆取息肉术治疗胆囊息肉73例［J］.临床军医杂志，2010，38(6):916-918.