经导管射频消融肾去交感神经术对顽固性高血压疗效的荟萃分析

张晋红 姚晓岚 金莹祺 孙晓芬 刘阳

●诊治分析

经导管射频消融肾去交感神经术对顽固性高血压疗效的荟萃分析

张晋红 姚晓岚 金莹祺 孙晓芬 刘阳

全球高血压患者超过10亿人，约62%的脑血管疾病和49%的缺血性心脏病与高血压有关[1]。20%～30%的高血压患者为顽固性高血压[2]。自主神经系统活性状态在高血压起病及维持过程中有非常重要的作用[3]。近年来，有学者应用经导管射频消融技术，实施肾脏去交感神经治疗顽固性高血压[4-6]，结果安全有效。但该技术应用时间短，单个研究例数少且分散，随访时间短，为了解其降压疗效等情况，我们进行了相关的荟萃分析，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 检索时间：1966-2012.10.31。检索数据库：MEDLINE、EMBASE、Cochrane Library、BIOSIS、OVID、High Wire、BMJ、万方科技期刊全文数据库、重庆维普（VIP）中文科技期刊全文、中国学术期刊网（CNKI）、中国生物医学文献数据库。文献纳入标准：（1）以顽固性、原发性高血压患者为研究对象；（2）以微创的经导管射频消融双肾去交感神经术为治疗的必须手段；（3）以治疗前后血压值或血压改变值为主要观察目标；（4）有不良反应记录和处理记录；（5）患者年龄≈18岁；（6）前瞻性研究。排除标准：（1）肾血管系统解剖异常者；（2）继发性高血压；（3）妊娠妇女；（4）个案类报道；（5）综述文献；（6）回顾性研究；（7）重复报道、质量较差、信息太少等研究。

1.2 检索方法 主题词检索和关键词高级检索，然后结合检索史进行检索策略式的组合；根据参考文献回溯检索；手工检索部分期刊；对网上学术会议、报刊文献、未发表文献进行人工检索或通信联系作者；无法获得中英文原始数据的不纳入研究。英文检索词：hypertension or high blood pressure；renal or kidney；radiofrequency ablation；sympathetic denervation；artery denervation；中文检索词：高血压；肾脏，或肾动脉，或肾神经；射频，或消融，或去神经。检索字段：全文。资料采集方式：两人分别阅读、评价文献质量、平行摘录、采集数据。对有异议研究，4人讨论后决定取舍。用标准误=标准差/样本量的开方进行原始数据的转换。

1.3 统计学处理 采用RevMan5.0统计软件。文献异质性用Cochrane’s χ2基础Q检验的P值判断，P＜0.05则存在异质性。异质程度判定用I2统计量，I2＜50%，为无异质性，用固定效应模型分析；I2≈50%，为有异质性，用随机效应模型分析。用敏感性分析探讨异质性研究来源。用漏斗图评价发表偏倚。效应量为血压的改变值。

2 结果

2.1 文献检索结果 初步筛出可能文献1 223篇。经阅读文章题目、摘要和部分全文，进一步筛出352篇。最终20篇文献进入荟萃分析（表1、图1）。总样本数967例。

2.2 文献分析结果 据随访不同时点血压改变值分析。结果显示，去神经术具有显著统计意义的、持续、强效降压作用。术后1个月即有明显改变（图2、3），术后6个月达到较高降压水平（图4、5）。随时间延长，有效果渐佳趋势（表2）。而对照组血压无明显改变（图6-9）。按不同随访时间和设计类型进行回归分析，去神经术组降压明显，对照组无变化。逐一剔除纳入例数最多和最少的研究分别行敏感性分析，仍是去神经术组血压明显下降，而对照组无变化[4，6，7-24]。

2.3 发表性偏倚评估 倒漏斗图示各时点图形基本对称，存在发表性偏倚的可能性较小（图10-17）。

2.4 不良反应 （1）常见：射频能量释放时出现弥漫性腹痛，药物基本可以预防或控制。术后当时影像学检查发现消融局部小的肾动脉内膜不规则，但不影响肾血流和预后，后期随访未发现结构异常。（2）少见：术时一过性心动过缓，阿托品治疗有效。股动脉穿刺处假性动脉瘤，压迫治疗有效。短暂的无意识改变的头晕，无法明确与消融术的关系。（3）极少见：肾动脉痉挛，但不影响肾血流。肾动脉夹层或破裂，经肾动脉成形术治疗后无并发症。术后发生高血压危象或死亡，无一例被认为与之有关。

表1 纳入文献的基本情况

图1 文献检索筛选流程图

3 讨论

顽固性高血压是治疗难题。经导管射频消融肾交感去神经术从高血压形成和维持的主要机制着手，显示出强大、持久的非药物性降压效果，并具有微创易行等优点。同时还有降压之外的其他益处，如肾血流量增多；改善内皮功能、心率、收缩压、心脏传导等[8，11，18]；改善交感神经过度活跃相关疾病[10]，肾功能基本未发生改变。虽降压强效，但仍有9%～17%的患者收缩压下降＜10mmHg[4，10，17，19]，应深入探讨。同时，研究处在早期阶段，有些研究纳入例数过少（＜4例），仅部分研究为对照研究，大多是非随机、非盲法的试验，可能存在选择性偏倚、实施偏倚、随访偏倚，对照组效应无法显现。研究例数相对较少，影响了研究应用的广泛性和更深入分析。

肾去交感神经术有效易行，顽固性高血压患者都可从中受益，对其他交感相关的问题也有益处，可作为药物治疗以外的降压手段。但仍需进行随机、对照、前瞻、盲法、长期、更广泛人群的观察。

图2 手术试验组术前和术后1个月收缩压变化（mmHg）

图3 手术试验组术前和术后1个月舒张压变化（mmHg）

图4 手术试验组术前和术后6个月收缩压变化（mmHg）

图5 手术试验组术前和术后6个月舒张压变化（mmHg）

表2 不同随访点的Meta分析结果

图6 对照组基线和随访1个月收缩压变化（mmHg）

图7 对照组基线和随访1个月舒张压变化（mmHg）

图8 对照组基线和随访6个月收缩压变化（mmHg）

图9 对照组基线和随访6个月舒张压变化（mmHg）

图10 手术试验组术前和术后1个月收缩压研究的倒漏斗图

图11 手术试验组术前和术后1个月舒张压研究的倒漏斗图

图12 手术试验组术前和术后6个月收缩压研究的倒漏斗图

图13 手术试验组术前和术后6个月舒张压研究的倒漏斗图

图14 对照组基线和随访1个月收缩压研究的倒漏斗图

图15 对照组基线和随访1个月舒张压研究的倒漏斗图

图16 对照组基线和随访6个月收缩压研究的倒漏斗图

图17 对照组基线和随访6个月舒张压研究的倒漏斗图

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2013-01-08）

（本文编辑：马雯娜）

310005 杭州,浙江中医药大学附属第二医院康复科

张晋红，E-mail:gihzjhgzy@163.com