序贯性血液净化用于急性有机磷农药中毒救治效果观察

沈东锋 张玲芳 郁慧杰 王海波

序贯性血液净化用于急性有机磷农药中毒救治效果观察

沈东锋 张玲芳 郁慧杰 王海波

急性有机磷农药中毒（AOPP）是基层医院常见的急症、危重症，其中重度AOPP病情最凶险，患者常合并昏迷、抽搐、肺水肿、呼吸麻痹等症状，救治难度大，病死率高。阿托品、氯解磷定等特效解毒剂虽然疗效较好，但不良反应较大，特别是在大剂量使用时。血液净化是近年来新发展的AOPP有效救治措施，不但解毒效果好，而且不良反应小。近年来，笔者对21例重度AOPP患者采用血液灌流（HP）联合连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）即序贯性血液净化方法治疗，取得良好疗效，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2004-01—2011-03我院ICU收治的重度AOPP、行序贯性血液净化治疗的患者21例，其中男12例，女9例，年龄16～64岁，平均（37.3±18.5）岁。选取同期救治的因经济、家属意愿等原因仅行常规治疗的重度AOPP患者18例（对照组），其中男11例，女7例，年龄27～61岁，平均（39.4±13.6）岁。所有病例均符合“急性有机磷农药中毒诊断及分级诊断标准”中重度AOPP诊断标准[1]。两组患者性别、年龄及其他一般情况的差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。

表1 两组患者入院时一般情况的比较

1.2 方法 两组患者均彻底洗胃，予阿托品针（2～8mg静脉推注，每10～30min 1次，阿托品化后再予0.5mg皮下注射，每2～6h 1次）、氯解磷定针（0.5g静脉推注，每30min 1次，共12～18次）解毒，纠正电解质和酸碱失衡等内科综合治疗；如患者出现呼吸衰竭则予机械通气。治疗组入院后尽快建立深静脉血管通路，先行HP治疗

1次（血流速200～250ml/min，持续2h），随后行CVVH治疗（血流速100～140ml/min，置换液量2 000～3000ml/h，持续约72h）；若患者病情未缓解或继续加重，12h后再行HP治疗1次。

1.3 观察指标 记录两组患者解毒药物使用剂量及时间、住院时间、治愈率，观察患者是否出现高热、中枢神经系统过度兴奋、反跳、迟发性周围神经病等不良反应。

1.4 统计学处理 应用SPSS13.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者解毒药物使用情况及预后的比较 见表2。

表2 两组患者解毒药物使用及预后的比较

由表2可见，与对照组比较，治疗组阿托品、氯解磷定使用总量及时间、ICU住院时间均明显减少，而治愈率提高，两组间的差异有统计学意义。

2.2 两组患者不良反应的比较 见表3。

表3 两组患者不良反应的比较[例（%）]

由表3可见，与对照组比较，治疗组高热、中枢神经系统过度兴奋发生率较低，差异有统计学意义；而反跳和迟发性周围神经病发生率的差异，两组间均无统计学意义（均P＞0.05）。

3 讨论

重度AOPP的抢救治疗，应尽快减少毒物的进一步吸收，尽可能地清除已吸收入血的毒物，同时早期、合理、适量地运用解毒药物。抗胆碱药物阿托品和肟类复能剂氯解磷定是最为常用的特效解毒剂。传统的使用方法是按患者中毒的严重程度决定初始的用量，再根据其后的临床表现调整解毒药物的用量和使用时间。这一指导方法常导致解毒药物的用量偏大，时间偏长，特别是在重度AOPP患者的救治中[2]。解毒药物本身导致的不良反应极为常见，李振富等[3]观察了476例按传统方法救治的AOPP患者，结果发现67.0%的患者出现高热，96.8%出现烦躁不安，部分患者甚至出现肺水肿、抽搐、呼吸衰竭而死亡。如何既有效地减轻中毒症状又能减少解毒药物的不良反应成为治疗AOPP的难题。

血液净化技术是近年来治疗AOPP的有效方法，通过吸附、置换、弥散、对流等机制起到清除毒物或代谢产物、减轻全身炎症反应、保护脏器功能、维持内环境稳定的作用，普遍应用于重症疾病的救治中，特别是严重中毒患者的救治。HP滤器的高分子聚合树脂及活性炭均具有强大的吸附作用，通过与含毒血液的循环接触，清除脂溶性及与血浆蛋白结合率高的毒物，对有机磷农药中毒的疗效较明确。CVVH对与血浆蛋白结合率高的毒物清除效果差，但在早期可清除血液中和蓄积组织中释放入血的有机磷农药，并减轻中毒导致的脏器功能损害，维持血液循环动力学稳定。在急性中毒患者的抢救中，不同血液净化方法的合理组合能充分发挥不同机制的优势，产生更好的疗效，提高中毒患者的救治成功率[4-5]。

本研究结果显示，通过序贯性血液净化，治疗组阿托品、氯解磷定使用总量及时间、ICU住院时间较对照组明显减少，而治愈率提高（P＜0.05），说明序贯性血液净化治疗能明显改善预后。与对照组比较，治疗组患者的高热、中枢神经系统过度兴奋等不良反应的发生率低（P＜0.05），而反跳和迟发性周围神经病发生率的比较，两组间无明显差异。总之，序贯性血液净化治疗对重度AOPP有较好的临床实用价值，值得推广。

[1]陈灏珠．实用内科学[M]．12版．北京:人民卫生出版社,2005:800-802．

[2]郑舒聪,万伟国,邹和建．抗胆碱能药物在抢救急性有机磷农药中毒中的应用[J]．中华劳动卫生职业病杂志,2007,25(9):570-571．

[3]李振富,尤润生,马君秀,等．急性有机磷农药中毒药物应用的临床观察[J]．中国危重病急救医学,2010,22(8):507-509．

[4]刘杰,孟庆义．急性中毒救治中血液净化的合理应用[J]．中国实用内科杂志,2007,27(15):1160-1162．

[5]王军升,桓雪莱,罗晓燕，等．组合血液净化伍用长托宁治疗重度急性有机磷农药中毒疗效分析[J]．中国中西医结合急救杂志,2009,16(5): 312．

2012-11-12）

（本文编辑：严玮雯）

（本文由浙江省医学会重症医学分会推荐）

314000 嘉兴市第一医院ICU

沈东锋，E-mail：sdf88sdf@sina.com