ICU患者营养支持治疗时再喂养综合征的发生及防治

张艳杰 余震 姚建高 林锡芳 潘景业 刘纳新 俞继芳

ICU患者营养支持治疗时再喂养综合征的发生及防治

张艳杰 余震 姚建高 林锡芳 潘景业 刘纳新 俞继芳

目的 观察ICU患者肠内、肠外营养治疗时再喂养综合征（RFS）的发生率，探讨RFS的防治策略。 方法 选择ICU收治的60例患者，按照入院顺序分为肠外营养（TPN）组、肠内营养（EN）组，每组30例。电解质少量缺乏给予鼻饲，严重缺乏以静脉补充为主，每日监测生化指标1～5次，根据检测结果调整磷、镁、钾、钠供给量，补充到正常范围。分别于营养治疗前及治疗第1、3、7、14天检测血浆白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、钾、钠、磷、镁、钙等水平。观察两组患者相关并发症的发生率。 结果 两组患者治疗前ALB、PA低于正常值，治疗第14天ALB、PA明显升高，与治疗前的差异有统计学意义（P＜0．05）。TPN组治疗第3、7天血清中磷水平与治疗前的差异有统计学意义（P＜0．05）；EN组治疗第1、3天的磷水平与治疗前的差异有统计学意义（P＜0．05）。与TPN组比较，EN组治疗第1天时钾水平较高，差异有统计学意义（P＜0．05）。两组患者治疗前后钠、钙、镁水平的差异均无统计学意义（均P＞0．05）。低磷血症TPN组27例，其中轻度19例、中度5例、重度3例，EN组12例均为轻度。低镁血症TPN组轻中度19例，重度2例，EN组轻中度3例。低钾血症TPN组24例，EN组10例。TPN组快速心律失常8例，急性左心衰竭3例，肌力下降5例，声嘶2例，呛咳3例，RFS 21例；EN组快速心律失常6例，肌力下降2例，呛咳2例，RFS10例。与EN组比较，TPN组急性左心衰竭、肌力下降、RFS的发生率较高，差异有统计学意义（P＜0．05）。 结论 肠内、外营养均可导致RFS的发生，预防是关键。

肠外营养 肠内营养 再喂养综合征

再喂养综合征（RFS）是指营养不良的患者接受再次喂养后出现致命性水、电解质紊乱，硫胺素的缺乏及糖、脂肪、蛋白质的代谢异常，其中低磷血症是标志性的变化。2006年英国颁发了RFS防治指南（NICE）[1]，将低磷血症分为轻度（血磷0.6～0.85mmol/L）、中度（血磷0.3～0.6mmol/L）和重度（血磷＜0.3mmol/L）；将低镁血症分为轻、中度（血磷0.5～0.7mmol/L）、重度（血磷＜0.5mmol/L）。笔者通过观察危重症患者肠内、外营养治疗前、后血浆白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、钾、钠、镁、磷、钙水平的变化及临床表现，探讨危重患者全肠外营养（TPN）或肠内营养（EN）时RFS的防治策略。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2009-10—2012-02在我院ICU收治的60例患者，男34例，女26例；年龄49～72岁，平均（60±3）岁；APACHEⅡ评分（18±26）分。其中持续植物状态2例，重症急性胰腺炎6例，肠穿孔并发急性腹膜炎12例，恶性肿瘤10例，脑梗死或脑出血后昏迷11例，重症肌无力4例，急性脊髓炎3例，肺部感染12例。按照入院先后顺序分为TPN组和EN组，每组30例，两组患者性别、年龄及APACHEⅡ评分的差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 方法 磷、镁制剂为华瑞公司生产的甘油磷酸钠注射液（每支含无水甘油磷酸钠2.16g，相当于磷10mmol/ L、钠20mmol/L），25%硫酸镁（每支10ml，含镁0.2mmol/ L）。经过早期容量复苏，血流动力学指标趋于稳定后开始治疗。TPN组：采用华瑞公司生产的肠外营养制剂。采取双能源供给热卡，脂肪乳使用20%中/长链脂肪乳注射液250ml，由营养科配置成全合一营养液，从锁骨下静脉滴入。持续肾脏替代治疗、胰腺炎早期及高血脂等患者给予 125ml脂肪乳剂：8.5%复方氨基酸 250～750ml，L-丙氨酰-L-谷胺酰胺100ml，注射用水溶性维生素、脂溶性维生素注射液、甘油磷酸钠注射液、多种微量元素注射液各10ml。糖与胰岛素配比为6～8∶1，监测血糖并根据血糖值微泵补充胰岛素2～10ml/h（胰岛素50U加入0.9%氯化钠50ml中）。EN组：使用荷兰纽迪西亚公司生产的肠内营养混悬液，营养途径为鼻胃管或空肠造瘘口，均采用鼻饲泵持续滴入，滴速20～120ml/h。床头抬高30°，鼻饲泵加温，输注速度根据患者的胃肠道功能调节，每2h用注射器回抽1次，若潴留量超过100ml则减慢输入速度。两组患者热卡供给量20～25kal/ kg，热氮比150～200∶1。电解质轻度缺乏给予鼻饲，严重缺乏以静脉补充为主。每日监测生化指标1～5次（缺乏程度决定监测频率）。低磷血症治疗：参照NICE指南[1]，初始治疗时，轻度低磷血症每天静脉补充磷10mmol/L，中、重度低磷血症每天补充磷20mmol/L，再根据生化检查结果调整。低镁血症治疗：25%硫酸镁10ml稀释于5%葡萄糖50ml中，10ml/h微泵输注，5h复查1次血生化，直至正常。钾、钠、钙补充日需要量，再根据生化结果调整，直至正常。

1.3 监测指标 观察两组患者营养治疗前、治疗后第1、3、7、14天营养指标ALB、PA及钾、钠、磷、镁、钙水平的变化。观察患者有无营养治疗并发症：急性心力衰竭、心律失常、心跳停止等心脏表现及呛咳、声嘶、肌力下降、感觉障碍等神经系统症状。两组患者在治疗前、后均进行营养风险筛查[2]（欧洲肠内、肠外营养学会于2002年推荐使用的筛查工具）。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用t检验，组内不同时点比较采用单因素方差分析，计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后各项指标水平的变化 见表2。

由表2可见，两组患者治疗前ALB、PA低于正常值，治疗第14天ALB、PA明显升高，与治疗前的差异有统计学意义。TPN组治疗第3、7天血清中磷水平与治疗前的差异有统计学意义；EN组治疗第1、3天的磷水平与治疗前的差异有统计学意义。与TPN组比较，EN组治疗第1天时钾水平较高，差异有统计学意义。两组患者治疗前后钠、钙、镁水平的差异均无统计学意义。

2.2 两组患者低磷、低镁、低钾血症的发生情况 低磷血症TPN组27例，其中轻度19例，中度5例，重度3例；EN组12例，均为轻度。低镁血症TPN组21例，其中轻、中度19例，重度2例，EN组轻中度低镁血症3例。低钾血症TPN组24例，血钾水平为2.1～3.3mmol/L，EN组10例，血钾水平3.1～3.5mmol/L。

2.3 两组患者并发症的比较 见表3。

由表3可见，与EN组比较，TPN组急性左心衰竭、肌力下降、RFS的发生率较高，差异有统计学意义。本研究中有2例患者反复出现急性左心衰竭、快速性心律失常，继而出现声嘶、球麻痹、四肢肌力下降（双上肢肌力3级，双下肢肌力2级），经治疗后磷恢复到正常水平，但神经系统症状无缓解。

3 讨论

机体饥饿时钾、镁、磷等储备减少，当再喂养时糖原、脂肪、蛋白质的合成代谢增加，此时需要P、Mg、硫胺素等参与，导致磷、镁、硫胺素的大量消耗。此外，再喂养时机体内内分泌系统和代谢也发生改变，胰岛素分泌增加，钾、镁、磷向细胞内转运，血清中钾、镁、磷水平明显降低，导致机体生理系统的改变，出现急性左心衰竭、心律失常、心跳停止、声嘶、呛咳、肌力下降等临床表现[3-4]。目前，RFS没有统一的定义，发生率并不明确。有研究发现，未添加磷制剂的肠外营养RFS的发生率高达100%，添加磷制剂后，RFS的发生率可降至18%[5]。

表2 两组患者治疗前后各项指标的变化

表3 两组患者并发症的比较[例（%）]

磷是细胞内主要的无机物，参与细胞膜的合成，调节氧输送及肾脏酸碱缓冲作用。此外，许多酶和第二信使的激活及ATP的合成也需要磷的参与。ICU患者开始营养治疗的2d内RFS的发生率为35%[6]。本组患者中TPN组发生低磷血症27例，其中轻度19例，中度5例，重度3例；EN组12例，均为轻度。临床中补充磷的方法不一，指南建议轻度低磷血症口服磷制剂0.3～0.6mmol/（kg·d），中度低磷血症静脉补磷9mmol/L，重度低磷血症静脉补磷18mmol/L[1]；也有研究认为严重低磷血症患者3h内经中心静脉补充磷15～30mmol/L，并且多次补充是安全的[7]。Terlevich等[8]对低钙或高钙血症、无肾功能障碍的普通病房 30例患者每天经外周静脉补充磷50mmol/L，需多次补充才能达到正常水平。与上述文献比较，TNP组患者磷补充量偏少，速度较慢，达到目标值时间过长；EN组磷补充量虽与指南推荐相符，但是速度偏慢，这可能是患者反复出现快速性心律失常的原因。

镁是也是细胞内主要的阳离子，是许多酶的辅因子，在氧化磷酸化和ATP、DNA、RNA、核糖体的合成过程中具有重要作用，此外，对膜蛋白也有影响。血清中Mg缺乏时机体可出现心脏、神经肌肉功能障碍。本研究TPN组轻中度低镁血症19例，重度2例，EN组轻中度3例。指南推荐镁的维持量是0.2mmol/（kg·d）静脉补充或口服0.4mmol/（kg·d）；轻中度低镁血症首剂静脉补充0.5mmol/（kg·d），维持剂量0.25mmol/（kg·d），共5d；重度低镁血症，6h静脉补充24mmol/L，再按轻中度低镁血症治疗。根据笔者已往经验，低镁血症易于纠正，因此未参照指南处理。

由于钾主要分布在细胞内，当营养不良时钾的摄入减少，但血浆中浓度尚可维持正常。再喂养时，胰岛素的大量分泌刺激钾向细胞内转移，出现严重的低钾血症、膜电位紊乱，继而出现心律失常甚至心跳骤停。正常成年人钾的日需要量是4～6g，TPN组日补钾量4～26g，采用微泵输注的方式，EN组日补钾量4～10g，采用鼻饲补钾。本研究中，两组患者治疗前ALB、PA低于正常值，两组患者的热卡供给是20～25kal/kg，即采取所谓的允许性低热卡治疗，到治疗终点两组患者ALB、PA较治疗前明显升高，达到正常水平，说明我们的肠内、外营养方案合理。

维生素B1缺乏是发生RFS的重要原因之一。维生素B1是碳水化合物代谢的重要辅酶，它的缺乏可以导致韦尼克脑病（视觉异常、运动失调、昏迷、低体温等）及科萨科夫综合征（维生素B1缺乏导致的精神障碍）[9]。本研究TPN组的维生素B1制剂采用注射用水溶性维生素，每支含有维生素B130mg，EN组采用肠内营养混悬液，每100ml中含有维生素B10.15mg。NICE指南并未指出RFS的患者如何补充维生素B1，因此，笔者没有监测维生素B1水平，也没有额外补充维生素B1，可能存在维生素B1的缺乏。

预防RFS关键是识别高危患者。任何患者只要饮食减少5d以上就可能发展为RFS。慢性营养不良，特别是生理储备减少的患者是高危人群。开始喂养前应评估患者的营养状况、近期体重变化、是否酗酒、调查社会心理问题、监测电解质和血糖，并予以纠正。NICE指南推荐[1]进食很少或者几乎没有进食超过5d的患者再次喂养时，喂养量不超过能量需求的50%，如果没有RFS出现，再增加喂养量。有发展为RFS风险的患者，开始喂养时速度要慢，最大速度不超过0.042kJ/kg/24h，严重营养不良的患者（体重指数≤14或有2周以上进食减少）最大速度不超过0.021kJ/kg/24h，同时严密监测心功能，4～7d达到目标喂养量。每例患者要视具体情况而定，采取个体化治疗。本研究TPN组患者再喂养时速度过快，开始就给予了足量，EN组的输注速度和量都是循序渐进的，这可能是EN组RFS低于TPN组的原因。

综上所述，再喂养前应评估危险因素，监测血生化、维生素B1水平，注意临床表现。若电解质缺乏，应快速、足量补充，喂养时循序渐进，量和速度逐渐加大可能会减少RFS的发生。一旦出现RFS，预后不良，因此预防是关键。

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Incidence of refeeding syndrome in ICU patients with parenteral and enteral nutrition

Enteral nutrition Parenteral nutrition Refeeding syndrome

2012-11-12）

（本文编辑：严玮雯）

（本文由浙江省医学会重症医学分会推荐）

325000 温州医学院附属第一医院ICU（张艳杰、林锡芳、潘景业、俞继芳），普外科（余震、姚建高、刘纳新）

张艳杰，E-mail：zhangyanjieicu@163.com

【 Abstract】Objective To estimate the incidence of refeeding syndrome(RFS)in ICU patients with enteral nutrition(EN) and total parenteral nutrition(TPN)．Methods Sixty ICU patients were randomized into total parenteral nutrition group and enteral nutrition group with 30 in each．The serum levels of ALB,PA,K,Na,P,Mg and Ca were measured before and d1,3,7,14th after treatment．Electrolytes were supplied according to daily requirement at baseline and the results of blood biochemical monitoring．The incidence rate of acute left heart failure,arrhythmia,cardiac arrest,hoarseness,cough,muscle strength decline were observed．Results The serum levels of P,Mg,K decreased and the incidence of RFS rates were higher in TPN than that in EN group(P＜0．05)．There were no significantly differences in levels of serum Na and Ca before and after treatment in two groups(P＞0．05)．There were 27 cases of hypophosphatemia,including 5 mild,19 moderate and 3 severe cases in group TPN,while in group EN there only 12 mild hypophosphatemia cases．There were 19 cases of mild to moderate hypomagnesesmia and 2 severe cases in group TPN,while there were only 3 mild to moderate cases in group EN．There were 8 cases of arrhythmia,3 cases of acute left heart failure,5 cases of muscle weakness,2 cases of hoaresness and 3 cases of cough in EN group;while in group TPN there were 6 cases of arrhymia,2 cases of muscle weakness,2 cases of cough．Conclusion Both TPN and EN can lead to the occurrence of refeeding syndrome,mainly presenting the reduced blood phosphorus,magnesium and potassium levels．Patients with TPN have a higher incidence rate of RFS than those with EN group in ICU．