白内障术前检查预测白内障术后视力的临床研究

吴智敏 楼定华 李旭东 徐芸

白内障术前检查预测白内障术后视力的临床研究

吴智敏 楼定华 李旭东 徐芸

目的 评估依照晶状体混浊程度不同采用不同的检查项目来预测术后视力的准确性、有效性和实用性。 方法 对348例358眼不同类型白内障患者在手术前按依照LOCSⅡ晶状体混浊分类标准进行分级且分A、B两组，分别做相关检查项目。A组散瞳前置镜眼底检查、视网膜计潜视力（PVA）检查，A超测量眼轴长度；B组闪光视网膜电图（F-ERG）,闪光视诱发电位（F-VEP），眼科A超眼轴长度的测量得出术后预测视力，并将其与术后4周最佳矫正视力（BCVA）对照并做统计分析。 结果 348例358眼白内障患者术前检查预测术后视力和术后4周最佳矫正视力（BCVA）基本符合，且A、B两组间差异无统计学意义，术前检查项目与术后BCVA之间均存在正线性相关。 结论 白内障分组术前检查能准确、有效、快速地预测白内障手术后视力。

白内障 闪光视网膜电图 闪光视诱发电位 视网膜计 预测视力

白内障是我国首位致盲眼疾，且随着社会的发展和人口的老龄化，要求进行手术复明的患者越来越多，且患者对术后视力恢复的要求也越来越高。白内障超声乳化吸除术和人工晶状体（IOL）植入术是当前主流的白内障患者复明手术，由于晶状体混浊，临床上不能直接对患者视网膜情况有明确形态功能认识，所以术前对患者视功能的检查对预测视力非常重要。通过合理检查评估术后视功能，对术后视力恢复情况提前作出预测，以选择合理的手术方式和植入不同类型的IOL，在完善医生术前告知义务，掌握手术病例的选择，防范医疗纠纷方面均有价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2009-06—2011-12在安吉县中医医院行白内障手术的患者348例（358眼）。其中先天性白内障患者3眼，外伤性白内障患者8眼，并发性白内障患者22眼，年龄相关性白内障患者325眼。患眼合并症包括青光眼15眼（含抗青光眼术后及药物控制眼压者），高度近视23眼，黄斑变性13眼，视网膜色素变性2眼，视网膜脱离复位术后3眼，陈旧性葡萄膜炎6眼，角膜白斑（含粘连性角膜白斑）6眼，斜视、弱视2眼。合并糖尿病66眼，合并高血压57眼。其中术前视力（含矫正视力）1.0～2.9者51眼，3.0～4.0者115眼，4.1～4.5者171眼，＞4.5者21眼。所有患者按LOCSⅡ晶状体混浊分类标准进行分级且分组，A组为晶状体皮质及核混浊度Ⅰ～Ⅳ级者以及后囊膜混浊度Ⅰ～Ⅲ级者，共158例162眼；B组为晶状体近完全及完全混浊者，包括晶状体皮质混浊度V级者及后囊膜混浊度Ⅳ级者，共190例196眼。

1.2 主要仪器 重庆康华公司生产的APS-2000AER视觉电生理检查仪；德国Heine公司生产的Lambda 100型视网膜计；中国医学科学院生物医学工程研究院生产的BME-2000眼科A/B型超声诊断仪；日本Topcon公司生产的RM-800验光仪；重庆康华科技有限公司生产的SLM-2眼科裂隙灯检查仪；美国奥克勒（Ocular）78D裂隙灯前置镜；日本Nidek公司生产的NT-2000非接触眼压仪；美国Alcon公司生产的UniversalⅡ超声乳化仪。

1.3 方法 所有患者术前均由专人负责做相关的眼科检查，均行裸眼视力、矫正视力、色觉检查、瞳孔检查、眼科A/B型超声测量眼轴长度、B超影像检查。A组加散瞳前置镜眼底检查、视网膜计潜视力（PVA）检查；B组加闪光视网膜电图（F-ERG）,闪光视诱发电位（FVEP）检查。记录术后第1天，第1、2、3、4周的视力复查结果，并以第4周做验光矫正后所达到的最佳视力（BCVA）为准，所有统计病例均为手术顺利的患者。

1.3.1 F-ERG的检测 闪光强度8级，刺激频率0.5Hz，平均刺激5～10次，分析时间250ms。主要以a波和b波的振幅和峰时为主要观察指标。F-ERG正常，预测术后视力≥0.5；F-ERG异常，预测术后视力＜0.5。

1.3.2 F-VEP的检测 闪光强度6～8级；刺激频率不超过0.2Hz，刺激次数100次，分析时间250ms。主要分析P100波的振幅值和峰为主要观察指标。多次叠加有稳定波形则正常。F-VEP正常，预测术后视力≥0.5；FVEP异常，预测术后视力＜0.5。

1.3.3 视网膜计检查方法 将Lambda 100型视网膜计的额托顶在患者前额上，从小到大转动刻度盘，要求患者说出所见条纹的方向，其所能分辨的最高刻度即为所得PVA。检查中，患者从观察孔中看到的是红色背景下的黑色条纹，条纹粗细不同，分辨出条纹越细，视力越好。

1.3.4 散瞳裂隙灯下前置镜眼底检查 在暗环境下裂隙灯和78D裂隙灯前置镜检查眼底，对视力影响较大的黄斑变性、新生血管、大片脉络膜萎缩斑、视网膜色素变性、视神经萎缩等纳入眼底病，预测术后视力＜0.5；若无眼底病发现者预测术后视力≥0.5。

1.3.5 A/B型超声测定眼轴长度 眼轴分＞25mm，23～25mm，＜23mm三类。对高度近视伴局部巩膜葡萄肿的再次用A+B超模式水浴法测定，以后者为准。眼轴≥25mm预测术后视力＜0.5；眼轴＜25mm预测术后视力≥0.5。

1.3.6 验光矫正视力 术后4周用日本Topocon公司RM-800型电脑验光仪结合主觉验光检测BCVA。为便于统计分析和与Lambda100视网膜计的视力刻度记录一致，采用标准对数视力表，5分制记数记录。BCVA分5.2～4.8、4.7～4.5、4.4～4.1、≤4.0 4个等级记录。

1.3.7 白内障超声乳化联合IOL植入术手术方法 所有患眼均行白内障超声乳化联合IOL植入术，且均由资历较深的同1位医师手术。术前0.04%盐酸奥布卡因滴眼液[商品名：倍诺喜，参天制药（中国）有限公司]表面麻醉，上方隧道式透明角膜切口约3.2mm，2点钟方位做侧切口，前房内注入粘弹剂，行连续环形居中撕囊，直径约为5.0mm，水分离后采用十字架法或拦截劈核法超声乳化晶状体核，使用灌注、抽吸系统清除晶状体皮质，在晶状体囊袋内植入IOL，清除残留皮质及粘弹剂。全部患者均顺利完成手术，无晶状体后囊膜破裂等并发症发生。

1.4 预测结果判定方法 术前F-ERG值正常且术后BCVA≥0.5者，或术前F-ERG值低于正常且术后BCVA＜0.5者；术前F-VEP正常且术后BCVA≥0.5者，或术前F-VEP异常，且术后BCVA＜0.5者；术前PVA＞0.5且术后BCVA≥0.5者，或术前PVA＜0.5且术后BCVA＜0.5者；散瞳裂隙灯下前置镜眼底检查无眼底病且术后BCVA≥0.5者，或散瞳裂隙灯下前置镜眼底检查有眼底病且术后BCVA＜0.5者；术前眼轴＜25mm且术后BCVA≥0.5，术前眼轴≥25mm且术后BCVA＜0.5者均列入相符；其余均列入不相符。

1.5 统计学处理 采用SAS8.0统计软件。对术前预测视力与术后视力的相关性采用直线相关分析。

2 结果

2.1 两组白内障患者术前检查预测视力与术后BCVA的符合情况 见表1。

表1 两组白内障患者术前检查预测视力与术后BCVA的符合情况[眼数（%）]

由表1可见，A、B两组白内障患者术前检查预测视力与术后BCVA的符合率较高；A、B两组不同的术前检查预测视力与术后BCVA符合情况比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.2 两组术前检查项目与术后BCVA之间的相关分析见表2。

表2 两组术前检查项目与术后BCVA之间的相关分析

由表2可见，A、B两组术前检查项目与术后BCVA之间均存在正线性相关，相关系数r值（绝对值）＞0.5，提示上述术前检查项目均能有效预测白内障术后视力。

3 讨论

术前相关眼科检查对白内障术后视力预测有其可靠性和值得信赖之处。但晶状体混浊程度不同而有不同的针对性和敏感性，仅靠单一指标预测往往有局限性和片面性。白内障术前眼电生理检查主要是F-ERG和FVEP的检测，对晶状体基本接近或已完全混浊的患者对术后视力能进行有效预测[1]。视网膜计对晶状体混浊不完全，且保留部分透明区域者，是方便可靠的检查手段。但该检查需要患者配合，高龄患者应用受到限制，成熟期白内障检查结果差，尚有待于进一步改进[2]。裂隙灯显微镜下前置镜检查在白内障术前检查中眼底病变检出率明显优于直接眼底镜，结合晶状体混浊程度可以粗略预测非成熟期白内障患者术后BCVA[3]。眼科A型超声检查可以测量白内障患者的眼轴长度，研究表明眼轴越长，术后BCVA越差[4]。上述指标都对术后视力的恢复有着重要参考价值。故本研究依照晶状体混浊程度不同进行分组，采用不同的检查项目来预测术后视力。

视觉电生理检测为一种非创伤性的客观检测手段，F-ERG和F-VEP是视觉电生理检测的两种具体方法。白内障患者由于晶状体的混浊影响眼底检查，视觉电生理检查作为有效判断眼底及视路功能的方法，可以有效判断患者低视力是由屈光间质混浊引起还是合并有眼底及视神经病变，可以较准确地预测白内障手术治疗后视功能恢复情况。F-ERG和F-VEP各具特点，F-ERG主要反映视神经节细胞前整个视网膜的功能，是评价视网膜功能的一个客观指标，对广泛性视网膜病变有较好的诊断意义，对于黄斑中心凹局限病变者及视神经受损患者评估效果不佳[5]。本研究中老年性黄斑变性13例，F-ERG检查结果均在正常范围内，而患者术后视力不佳。F-VEP检查结果主要反映视网膜黄斑部和视神经的功能。当闪光强度足够大时，只要眼底和视路功能正常，无论屈光间质混浊程度如何，都可记录到正常的FVEP。对于黄斑中心凹及视神经病变的患者，术前F-VEP检查结果可在一定程度上反映术后视功能情况。在本研究中，老年性黄斑变性患者13例，F-VEP检查结果与术后BCVA一致者8例；视神经萎缩患者15例，F-VEP结果与术后BCVA一致者8例。因此，运用视觉电生理手段评估白内障术后患眼的视功能，采用F-ERG和FVEP两种方法进行综合判断，较采用单一方法更具明显优势。

F-ERG和F-VEP检查有其不足之处。本研究中，先天性白内障合并弱视患者2例，F-ERG和F-VEP检查结果均无明显异常，但术后视功能低下，说明F-ERG和F-VEP检查方法在评估白内障合并弱视患者视功能方面尚有局限性。

视网膜计是一种可通过混浊屈光间质，测量视网膜视力的定性测量方法，检查简单方便，费用低，检查时间短，结果符合率较高，可为手术后可能获得的BCVA判断提供较准确和可靠的参考视力（PVA）。当白内障为成熟期或近成熟期时、晶状体核为Ⅳ级核时其手术后的视力与手术前的预测结果偏差较大，这可能与其晶状体混浊过重、密度过高导致光栅的穿透性相对较低而不利于眼底视网膜的分辨所致。徐涛涛等[6]报道视网膜计应用于成熟期白内障患者75例术前PVA与术后BCVA一致性较差，仅为21.3%，视网膜计检查对成熟期白内障患者术后视力评估的准确性欠佳。Uy等[7]报道64例轻中度白内障患者术前PVA与术后1个月BCVA比较，结果视力相差在1、2、3行以内者分别占64.0%、81.0%、92.0%。故本研究将其应用于A组晶状体皮质及核混浊度Ⅰ～Ⅳ级以及后囊膜混浊度Ⅰ～Ⅲ级者，共266只眼，符合率77.82%。

散瞳裂隙灯显微镜下前置镜眼底检查，是一种不需要特殊设备和不接触患者眼球进行的全眼底检查技术，可排除明显的眼底病变，如视神经萎缩，视网膜色素变性，眼底出血性疾病、黄斑变性等。对视力影响较大的黄斑病变如黄斑变性、新生血管、大片脉络膜萎缩斑一般不会误诊。晶状体混浊程度与术前视力不相符合的，需进一步检查如视网膜光学相干层析技术帮助确诊。该方法适用于基层白内障筛查及术后视力预测，简便易行、实用性高，但该方法的局限性是检查者的主观粗略评估，客观性欠缺。

眼科A型超声检查可以测量白内障患者的眼轴长度，伴有高度近视的患者，随着眼轴的增长，巩膜变薄引起生物力学异常，导致黄斑萎缩、黄斑出血、后极部葡萄肿等，影响患者的术后视力。研究表明眼轴越长，术后最佳矫正视力越差。这给我们一个很重要的临床提示：眼轴测定指标对高度近视的预测符合率高。本研究结果也显示，眼轴≥25mm患者，术后视力差,眼轴测定指标对高度近视的术后视力预测符合率高达约65.%。

我们在研究中还发现对白内障术后视力预测准确性的影响因素主要有：（1）有无合并其他眼部及全身病变。本研究资料中白内障合并其他眼病的，包括青光眼15眼（含抗青光眼术后及药物控制眼压者），高度近视23眼，黄斑变性13眼，视网膜色素变性2眼，视网膜脱离复位术后3眼，陈旧性葡萄膜炎6眼，角膜白斑（含粘连性角膜白斑）6眼，斜视、弱视2眼，全身合并糖尿病、高血压123眼，术后BCVA预测符合率明显偏低。（2）受检者的自身状况。如患者高龄，记忆力减退，反应差影响检查配合者。本研究中高龄，记忆力减退，反应差者11例，术后BCVA预测均不符合。

综上所述，本研究依照LOCSⅡ晶状体混浊分类标准进行分级且分A、B两组。A组为晶状体皮质及核混浊度Ⅰ～Ⅳ级者以及后囊膜混浊度Ⅰ～Ⅲ级者；B组为晶状体近完全及完全混浊者，包括晶状体皮质混浊度V级者及后囊膜混浊度Ⅳ级者。A组针对性的采用敏感检查项目视网膜计、散瞳前置镜眼底检查，A超眼轴测定来预测术后视力；B组针对性的采用敏感检查项目FERG和F-VEP，A超眼轴测定来预测术后视力，两组均取得较高的符合率，且两组间差异无统计学意义，A、B两组各术前检查项目与术后BCVA之间均存在正线性相关，能有效预测白内障术后视力，在临床上有一定的应用价值。

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Preoperative examination for prediction of postoperative vision in cataract patients

Objective To investigate the value of preoperative examination of lens opacity degree in prediction of postoperative visual acuity．Methods Total 358 eyes(348 cases)with different types of cataract were enrolled，according to LOCSⅡthe lens opacities were classified and the cases were divided into two groups:in group A,indirect fundal ophthalmoscopy, retinometer,eyeball axial length measurement were performed;in group B,F-ERG,F-VEP,eyeball axial length measurement were performed．According to the above results,postoperative visual acuity was predicted,which was compared with the best corrected visual acuity(BCVA)on 4 weeks after operation．Results The predicted postoperative visual acuity in 358 eyes was consistent with 4w postoperative BCVA,and there was no significant difference between group A and group B．The preoperative examination items were linearly correlated with the postoperative BCVA．Conclusion The preoperative examination can accurately predict postoperative visual acuity in cataract patients．

CataractF-ERG F-VEP RetinometerPredictive visual acuity

2012-09-25）

（本文编辑：沈昱平）

313300 安吉县中医医院眼科（吴智敏、李旭东、徐芸）；浙江大学医学院附属第一医院眼科（楼定华）

楼定华，E-mail:L-ZYEC@163.com