老年患者硬膜外复合全身麻醉与单纯全身麻醉应激反应的比较

斯小龙 刘小南

老年患者硬膜外复合全身麻醉与单纯全身麻醉应激反应的比较

斯小龙 刘小南

随着人口老龄化，老年手术患者日益增多。在手术中能使血流动力学平稳、应激反应小、术后恢复更快的麻醉方法具有重要意义。胸段硬膜外阻滞可以改善术中内脏器官由于交感神经兴奋引起的缺血，减轻炎性细胞因子的释放。老年患者采用硬膜外复合全身麻醉是否应激反应更小？笔者对此进行了研究，并与单纯全身麻醉进行了比较，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择本院2010-01—2012-01择期行胃癌根治术患者60例，男45例，女15例，年龄65～79岁，平均71岁；体重45～70kg；平均58kg，ASAⅠ～Ⅱ级。按随机数字表法分为硬膜外复合全身麻醉组（A组）和单纯全身麻醉组（B组），各30例。两组患者年龄、性别、体重、手术持续时间的差异均无统计学意义（均P＜0.05），详见表1。排除术前有中重度心、肺、脑、肾疾病者。本研究经患者同意并签字，且得到医院伦理道德委员会批准。

表1 两组患者一般情况的比较

1.2 方法 所有患者均在术前30 min肌肉注射咪唑安定0.06mg/kg、阿托品0.5mg。麻醉诱导：两组均选择T7～8作为穿刺点，穿刺成功后静脉注射1.5%盐酸利多卡因4ml试验剂量，确定麻醉平面后静脉注射异丙酚2.0mg/kg、芬太尼6.0μg/kg、阿曲库铵0.8mg/kg,插入7.0或7.5号气管导管。麻醉维持：A组采用异丙酚2mg/（kg·h）、阿曲库铵8μg/（kg·min），硬膜外腔注射0.5%罗哌卡因首次7～9ml，以后3～5ml/h；B组采用持续静脉泵入瑞芬太尼0.3～0.5μg/（kg·min）、异丙酚2mg/（kg·h）、阿曲库铵8μg/（kg·min）。诱导时如果SBP＜90mmHg，则予静脉注射麻黄碱 10mg纠正血压。若术中 SBP＞160mmHg或大于基础值的20%，给予硝酸甘油50～100μg/次静脉注射纠正。条件控制：（1）手术均由同一组外科医生完成；（2）补液：麻醉诱导前静脉输注羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液10ml/kg预扩容，以后根据中华麻醉学会术中液体管理指南（2009版）输注。（3）麻醉深度：控制血压、心率，使其波动值不超过基础值的20%；脑电双频指数维持在45～55；采用4个成串刺激监测肌松，并调整阿曲库铵用量。两组患者在手术中均采用控制通气模式，潮气量8～12ml/kg，呼吸频率12～16次/min，随时调节呼吸机参数，使动脉血气分析保持在正常范围。

1.3 观察指标 记录手术开始后1、2h的平均动脉压（MAP）及心率（HR）。同时在手术开始后1h（T1）、2h（T2）采取肘正中静脉血,测量血糖（BS)，应用高效液相色谱仪法测肾上腺素（E）和去甲肾上腺（NE），应用放射免疫法测量皮质醇（COR）（北京东亚放免试剂盒，灵敏度5ng/L）。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件，计量资料均采用表示，组间比较采用t检验。

2 结果

2.1 两组患者术中血流动力学指标变化的比较 见表2。

表2 两组患者术中血流动力学指标变化的比较

由表2可见，在T1与T2时，两组患者的MAP均保持在正常范围（B组稍高于A组），B组患者的HR虽低于A组，但组间的差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组患者应激反应指标的比较 见表3。

表3 两组应激反应指标的比较

由表3可见，A组T1、T2时BS、E、NE、COR均显著低于B组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

2.3 两组患者术中硝酸甘油用量的比较 术中硝酸甘油用量A组为（3.3±0.9）mg，显著低于B组的（0.9±0.1）mg，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

老年患者在全身麻醉的应激状态下，其心脏贮备功能不足，容易发生心肌缺氧、心律紊乱及脑血管意外等[1]，因此应根据老年患者的生理状况选择麻醉方法。

上腹部手术因手术刺激较大，患者的应激反应也相对较其他手术部位剧烈[2]，所以本研究选择上腹部手术。研究结果发现两组患者术中血流动力学指标的差异无统计学意义，而A组BS、E、NE和COR均显著低于B组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。为了维持血流动力学的平稳，当SBP＞160mmHg或大于基础值的20%时需采用硝酸甘油降压，结果显示，A组患者硝酸甘油用量也显著低于B组，提示硬膜外阻滞复合全身麻醉能使血流动力学更加平稳。过度的应激反应可以造成术后的炎症细胞因子显著升高，不利于患者术后的恢复。研究发现，复合硬膜外阻滞的全身麻醉术后CRP、IL-6、IL-8和TNF-α等水平显著下降[3]。有文献报道，全身麻醉下术中二氧化碳气腹等刺激引起的应激反应较大[4]。对于腔镜直肠癌手术中行硬膜外阻滞复合全身麻醉与单纯全身麻醉比较的研究也发现，前者抑制二氧化碳气腹引起的应激反应同样有比较好的效果[5]。应激反应还可能与术后认知功能障碍的发生有关。有报道称，老年患者术中应激反应的增大和术后认知功能障碍的发生具有相关性，因此采用复合硬膜外阻滞的全身麻醉可能有利于减轻老年患者术后认知功能障碍的发生[6]。

硬膜外阻滞能较好抑制应激反应的原因可能与其可以抑制手术区域神经元的兴奋性有关[7]。全身麻醉是通过抑制大脑皮质、边缘系统和下丘脑对大脑皮质的投射系统，从而使交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋，却不能有效地阻断术中伤害性刺激向交感神经低级中枢传导，因而对应激反应的影响很轻微[8]。有文献报道称，单纯全身麻醉时交感神经-肾上腺髓质轴反应仍然存在，而复合胸段硬膜外麻醉时，除可阻滞交感神经-肾上腺髓质的传出冲动，使E、NE分泌减少外，同时还能抑制伤害性刺激致下丘脑-垂体肾上腺皮质轴兴奋，导致COR分泌减少[9]。

综上所述，硬膜外阻滞复合全身麻醉较单纯全身麻醉能更好地抑制老年患者术中应激反应的发生，有利于维持血流动力学平稳及术后的恢复。

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2012-09-15）

（本文编辑：严玮雯）

311300 临安市人民医院麻醉科