NeerⅡ型锁骨远端骨折的手术治疗分析

李洪波，赵永平，黄之春，万先亮，熊 伟

（南昌县人民医院骨科，江西 南昌 330200）

锁骨远端骨折是常见的肩部损伤之一，其中锁骨远端骨折以NeerⅡ型最为多见，该型骨折为不稳定骨折，采取保守治疗容易导致骨不连及肩部功能活动障碍，常须进行手术治疗。南昌县人民医院2010年6月至2011年10月共收治36例NeerⅡ型锁骨远端骨折，分别采取锁骨钩板和锁定加压钢板治疗，现对两者的临床效果进行比较，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

36例NeerⅡ型锁骨远端骨折患者，男26例，女10例，年龄21～55岁，平均42.5岁。右侧25例，左侧11例；均为新鲜骨折，受伤至手术时间1～7 d，平均2.6 d。其中锁骨钩板治疗（CHP组）20例，锁定加压钢板治疗（LCP组）16例，所有手术均由同一组医生完成。

1.2 手术方法

2组均采用臂丛麻醉，患者取仰卧位，患肩稍垫高、头转向健侧，沿锁骨上方横形长约5～8 cm切口，切开皮肤及皮下组织，剥离骨膜，显露肩锁关节及骨折断端，注意保护肩锁韧带的完整性，复位骨折断端。CHP组将钩尖由肩锁关节后下方斜插入，近端给予螺钉固定；LCP组复位后先用1枚克氏针横向经肩锁关节临时固定，选用合适长度LCP接骨板置于锁骨上方，先近端给予普通螺钉固定，再于骨折远近端分别给予锁定螺钉固定，远端至少给予4枚以上锁定螺钉固定。2组均未进行喙锁韧带重建手术。

1.3 观察指标与评价标准

比较2组的手术时间、术中出血量及术后并发症，所有患者均定期随诊，通过门诊影像学复查术后3个月肩关节X线片并采用Constant-Murley肩关节评分标准［1］进行评分，包括疼痛（15 分）、日常生活（20 分）、三角肌力（25 分）和活动范围（40 分），其中：差0～55分，一般 56～70分，良 71～85分，优86～100分。

1.4 统计学方法

2 结果

所有患者均顺利完成手术，随访时间11～16个月（平均12.4个月），所有切口均甲级愈合，骨折均获一期愈合，愈合时间12～18周，平均16.4周。2组手术时间、术中出血量及术后3个月肩关节评分比较见表1。术后并发症：CHP组出现肩峰的局部磨损5例、肩峰下撞击症4例，LCP组出现内固定松动2例。

表1 2组各观察指标比较±s

表1 2组各观察指标比较±s

组别 n 手术时间t/min 术中出血量V/mL 术后3个月肩关节评分/分CHP 组 20 78.5±18.5 80.5±17.5 70.8±19.6 LCP 组 16 85.6±12.4 110.3±12.6 88.3±10.4 t 1.967 2.983 2.674 P＞0.05 <0.05 <0.05

3 讨论

锁骨骨折占成人骨折的2.6%～5.0%，其中锁骨远端骨折占锁骨骨折的21%～28%，老年患者多由跌倒所致，年轻患者主要为交通伤、坠落伤等暴力所致［2］。锁骨远端骨折又称锁骨肩峰端骨折，通常采用Neer分型，Ⅰ型：喙锁韧带外侧骨折，通常无明显移位或轻度移位；Ⅱ型：喙锁韧带内侧骨折，根据韧带完整度分为ⅡA（喙锁韧带完整）、ⅡB（内侧的锥状韧带撕裂或同时合并外侧的斜方韧带撕裂），近端常向上移位；Ⅲ型：骨折累及肩锁关节面；Ⅳ型：多见于儿童，骨折近端从骨膜袖中脱出并骑跨重叠，喙锁韧带和骨膜相连；Ⅴ型：粉碎性骨折，喙锁韧带仅与骨片相连。对于不稳定型锁骨远端骨折的治疗方法较多，但骨不连发生率明显高于锁骨中段骨折，保守治疗所导致的骨不连发生率达30%～40%，手术治疗使骨不连的发生率下降；对于不稳定的NeerⅡ型锁骨远端骨折，非手术治疗较为困难，大多数学者提倡手术治疗［3］。目前常用的手术方式是采取锁骨钩板或锁定加压钢板进行固定，是否对喙锁韧带进行修复尚存在争议，有学者［3］认为骨折断端愈合后即可恢复上肢悬吊系统的稳定性，且随着喙锁间隙的恢复喙锁韧带可在一定程度上自行修复或结缔组织瘢痕愈合。其中锁骨钩钢板由于操作简单、疗效确切被广泛用于治疗锁骨远端骨折和肩锁关节脱位［4］。锁骨钩钢板是利用杆杠作用原理通过锁骨钩钢板的钩尖上抬肩峰产生的反作用力来下压锁骨达到对移位的锁骨远端骨折及脱位的肩锁关节进行复位、固定作用［5］。但有关锁骨钩钢板术后肩关节疼痛、活动受限、肩峰下撞击症以及肩峰的局部磨损、疏松等并发症的报道亦不少见［6］，本组即出现5例肩峰的局部磨损、4例肩峰下撞击症。有研究［7］指出锁骨钩钢板术后肩峰下撞击症同样表现为术后肩部疼痛不适和肩关节上举活动受限，经MRI及肩关节镜证实这与钩尖刺激冈上肌致局部炎症甚至冈上肌撕裂相关。锁骨远端锁定钢板较锁骨钩钢板更具优势，其末端使用多个2.7 mm锁定螺钉进行多方向固定，即能够达到有效固定，又避免钩钢板钩尖对肩峰下间隙的刺激，不干扰肩锁关节。但对于较小的锁骨远端骨折，骨折块则较难固定，同时对于老年骨质条件较差的患者也存在固定不牢靠及松钉等可能，本组即出现2例内固定松动情况。

为防止锁骨钩钢板周围骨折和螺钉松动情况，建议对年龄较大及骨质疏松的患者使用5孔以上的锁骨钩钢板进行固定。短4孔的锁骨钩钢板的近端正位于锁骨中外1/3交界处，此处为锁骨解剖的薄弱点极易出现应力性骨折。为预防肩峰下撞击症以及肩峰的局部磨损应该选用适宜钩深的锁骨钩板并对钩钢板进行适度的预弯。术前行X线测量肩峰至肱骨头上缘的距离，对于间距小于1 cm的患者建议选用钩深较浅的锁骨钩板或改用其他固定方式，间距大于2 cm的患者可选用钩深较深的锁骨钩板，为减轻或避免肩峰的局部磨损应对钩尖进行预弯使其更匹配患者的肩锁关节解剖形态，在减轻肩峰磨损的同时可有效预防脱钩。肩峰骨骺发育成熟并与肩峰基底部完全融合在22～25岁［8］，故对于年轻患者或肩峰骨骺发育异常、未闭合患者应慎重选用锁骨钩板进行固定。

近年来一些新型技术被应用于锁骨远端骨折，如缝合锚（Revo锚钉）、喙锁间线缆及Endobutton钢板等，后者更符合生物力学，且无须二次手术取出，治疗效果较钩板及锁骨远端接骨板满意，但价格较为昂贵，目前尚缺乏大宗病例的远期随访及前瞻性的临床随机对照研究。总之，锁骨远端骨折NeerⅡ型采取手术治疗可获得较高的骨折愈合率，但应注意手术并发症，在治疗过程中应严格把握手术指征，依据损伤分型、患者年龄、职业、经济状况及个人意愿等综合因素，进行个体化治疗。

［1］ Constant CR，Murley A H.A clinicalmethod of functional assessmemt of the shoulder［J］.Clin Orthop Relat Res，1987，214：160-164.

［2］ Robinson C M，Cairns D A.Primary nonoperative treatment of displaced lateral fractures of the clavicle ［J］.J Bone Joint Surg Am,2004,86：778-782.

［3］ Khan L A，Bradnock T J，Scott C，et al.Fractures of the clavicle［J］.JBone Joint Surg Am,2009,91:447-460.

［4］ Bhangal K K，Evans S C，Gibbons C E.Treatment of displaced lateral clavicle fractures with the AO hook plate［J］.Eur JTrauma，2006,32（5）:468-470.

［5］ Tambe A D，Motkur P，Qamar A，et al.Fractures of the distal third of the clavicle by hook plating［J］.Int Orthop,2006,30（1）:7-10.

［6］ Lee Y S，Lau M J，Tseng Y C，et al.Comparison of the efficacy of hook plate versus tension band wire in the treament of unstable fractures of the distal clavicle［J］.Int Orthop,2009,33（5）：1401-1405.

［7］ Elmaraghy A W,Devereaux M W,Ravichandiran K,et al.Subacromialmorphometric assessment of the clavicle hook plate［J］.Injury,2010,41(6):613-619.

［8］ Sammarco V J.Os acromiale：frequency，anatomy，and clinical implications［J］.JBone Joint Surg（Am），2000，82：394-400.