15例机械性肠梗阻术前及术后观察与护理

郝 苗（陕西省水电医院，陕西 咸阳 712000）

肠腔内容物由于各种原因不能正常运行或顺利通过肠道发生肠梗阻，即称为肠梗阻。肠梗阻是外科常见的急腹症之一，它不仅引起肠壁形态和功能的改变，更重要的是引起局部病变，随着肠腔积液积气不断加剧，静脉回流受阻，肠壁肿胀、充血、逐渐失去活力而黑紫，最终肠腔坏死。慢性不完全梗阻会代偿性肠壁增厚。全身性生理紊乱，会出现水电解质平衡失调、细菌繁殖毒素吸收；呼吸功能障碍；严重的可发生多系统器官功能障碍。机械性肠梗阻常发生在腹部手术早期，及早观察，早期制定治疗护理方案，对肠梗阻的恢复有着重要的临床意义。

1 临床资料

1.1 一般资料：本组肠梗阻患者15例，男10例，女5例，年龄14～76岁。结石患者3例，粪块堵塞2例，肠粘连5例，例肠扭转2例，膈疝1例，腹腔肿瘤2例。

1.2 手术方法：全身麻醉下行腹腔剖腹探查术，手术时间3～3.5 h。

1.3 结果：所有患者均成功地施行了剖腹探查术及肠梗阻松解术，无死亡病例。

2 病因和分类

2.1 肠梗阻类型

2.1.1 机械性肠梗阻：是各种机械性原因导致肠强缩窄、肠内容物通过障碍，临床上此型最常见。主要有：肠强堵塞，如结石、粪块、寄生虫等；肠管外受压，如肠扭转、腹腔肿瘤、粘连性肠管扭曲、腹外疝等；肠壁病变[1]。

2.1.2 血运性肠梗阻：由于肠管血供障碍，使肠管丧失运动功能，肠内容物不能顺利通过，如肠系膜血管栓塞或血栓形成，较少见。

2.1.3 单纯性肠梗阻：仅肠内容物通过障碍，而无肠壁血运障碍。

2.1.4 绞窄性肠梗阻：肠壁血运存在障碍的肠梗阻。

2.2 根据梗阻部位分类：高位和低位肠梗阻。程度分类：完全性和不完全性肠梗阻。病程长短分类：急性和慢性肠梗阻。

3 临床表现

不同的肠梗阻共性表现为腹痛、呕吐、腹胀、便秘和停止排气排便是肠梗阻的典型症状，但在各类肠梗阻中轻重并不一致。

3.1 腹痛：肠梗阻的患者大多有腹痛。单纯性性完全性机械性肠梗阻患者，由于梗阻部位以上的肠管强烈蠕动，所引起腹痛表现为阵发性绞痛；患者自觉腹内有“气块”串动，并受阻于某一部位，及梗阻部位；随病情进一步发展可演变为绞窄性肠梗阻。发作间隙期的持续性钝痛亦是绞窄性肠梗阻的早期表现，肠壁若已发生缺血坏死则呈持续性剧烈腹痛。而低位梗阻则可因肠胀气抑制肠蠕动，故绞痛亦轻。只有急性空肠梗阻时绞痛较剧烈。不完全性肠梗阻腹痛较轻，在一阵肠鸣或排气后可见缓解。慢性肠梗阻腹痛间隙期亦长。结肠梗阻时应注意有闭袢性肠梗阻的可能性。至于麻痹性肠梗阻，由于肠肌已无蠕动能力，故无绞痛，便可由高度肠管膨胀而引起腹部持续性胀痛[1]。

3.2 呕吐：与梗阻的部位、类型有关。肠梗阻患者几乎都有呕吐，早期多为反射性呕吐，为胃内容物。后期则为反流性呕吐，因梗阻部位高低而不同，部位越高，呕吐越频繁。低位小肠梗阻时呕吐较轻、较迟而少，呕吐物呈粪类样。若呕吐蛔虫，多为蛔虫团引起的肠梗阻。麻痹性肠梗阻呕吐物为溢出性。较窄性呕吐物为血性或棕色液体[2]。

3.3 腹胀：症状分发生时间是较腹痛、呕吐出现的迟，其程度与梗阻部位有关。高位小肠梗阻由于频繁呕吐多无明显腹胀；低位小肠梗阻或结肠梗阻的晚期常有显著的全腹膨胀。闭袢性梗阻的肠段膨胀很突出，常呈不对称的局部膨胀。麻痹性肠梗阻时，全部肠管均膨胀扩大，故腹胀显著。

3.4 便秘和停止排气：完全性肠梗阻多停止排便和排气，但在高位小肠梗阻的早期，如梗阻以下肠腔内积存了粪便和气体，可在灌肠后或自行排出。不完全肠梗阻可有多次少量排便、排气；缩窄性肠梗阻可排出血性黏液便。不能因此否定完全性梗阻的存在。

3.5 全身症状：单纯性肠梗阻患者一般无明显的全身症状，但呕吐频繁和腹胀严重者，梗阻位置的不同会出现脱水、休克，血氯、钾过低者代谢性碱中毒或代谢性酸中毒，嗜睡、乏力和心律失常等症状。绞窄性肠梗阻患者的全身症状最显著，早期即有虚脱，很快进入休克状态。伴有腹腔感染者，腹痛持续并扩散至全腹。

4 病情观察

4.1 禁食、胃肠减压：确诊肠梗阻者应禁食，保持减压管通畅、有效，以减轻腹痛、腹胀。待肠梗阻缓解24 h后可进少量流食，以后逐渐由半流食过渡到普食。纠正水、电解质及酸碱平衡失调：根据患者的脱水情况及相关的血生化指标进行合理输液，补充水、电解质，纠正酸碱平衡失调，记录24 h液体出入量[3]。

4.2 严密观察病情：按医嘱给予：解痉止痛，抗生素，禁用吗啡类止痛药物，以免掩盖病情。注意鉴别绞窄性肠梗阻。经非手术治疗症状无明显改善时，均应考虑存在绞窄性肠梗阻可能，应尽早手术治疗。

4.3 严密观察肠蠕动：护理人员严密观察患者肠蠕动的强弱；肠腔积气，积液，扩张情况；肠壁充血水肿，血运障碍等情况。腹腔内出现带有粪臭的渗出物，肠管最终可缺血坏死而破溃，穿孔。

4.4 观察呕吐：胃内容物情况，准确记录出入量，与主治医生及时沟通，确保维持水、电解质及酸碱平衡，爱营养液相容性正确配制营养液，严格控制输液速度。保证营养物质的正常供给，加强临床责护观察，给予合理的营养支持和正确的营养护理，是保证减少腹部手术炎性肠梗阻的发生的必要措施。

4.5 手术选择：临床中还要根据患者一般情况，严密观察肠鸣音恢复情况，腹腔渗出量的多少及有无腹膜炎的体征来判断是否需进行手术治疗，以防发生肠坏死、肠穿孔。严密观察排气排便情况及患者全身症状是机械性肠梗阻最早采取的护理措施，也是预防肠梗阻的关键，对于术后早期排气的出现必须慎重对待，延长禁食时间，避免过早进食，以免加重肠梗阻，积极改善患者的营养状况，禁食期间按医嘱给予输液。病情未缓解并且逐渐加重，需进行及时手术治疗。

5 手术准备

询问了解患者病史，尤其注意过去腹部疾病，手术史，外伤史等。了解腹痛的性质（绞痛，阵发性疼痛或持续性疼痛），呕吐物，胃肠减压抽出液的性质和量；腹胀，肠鸣音等体征的动态变化。有无腹膜刺激征出现。生命体征的变化，有无体液失衡的表现，以及辅助检查的结果。心理护理：充分了解患者和家属有无因肠梗阻的急性发生而引起的焦虑，对疾病的了解程度，做合理解释，讲解肠梗阻回复的成功病例，缓解患者思想压力。由于本病因不明，反复发作，进行性加重，给患者带来痛苦，尤其是排便次数的增加，给患者的精神和日常生活带来很多困扰，易产生自卑、忧虑甚至恐惧心理。责任护士应鼓励患者，自觉不懈地配合治疗。

6 术后护理措施

6.1 手术后麻醉护理询问麻醉方式：术中输血和输液情况，手术方式和手术进行情况。患者取平卧位，全身麻醉患者头偏向一侧，保持呼吸道通畅。麻醉清醒生命体征平稳后取半卧位。

6.2 注意观察患者神志，精神恢复情况：每30分钟监测生命体征至平稳，准确记录24 h出入量。观察有无腹胀及腹痛，肛门排气，排便，粪便性质等情况，有腹腔引流管者，妥善固定，保持引流通畅，观察并记录腹腔引流液的性状、量，发现异常，及时报告。

6.3 饮食及营养支持护理：肠梗阻患者本身疾病很容易出现电解质紊乱和酸碱平衡失调、低蛋白血症等，所以其营养支持尤为重要。可应用外周静脉给予营养液输入，是患者疾病恢复快。合理有效的营养支持，同时结合病因治疗，有利于控制感染及肠结核吻合口愈合，维护器官功能和改善临床症状。禁食：开始进食术后患者应该24～48 h患者需禁食，胃肠减压，保持胃肠减压通畅。观察和记录引流液的颜色、性状及量。胃管拔除：等待其肠道功能恢复后，慢慢撤除胃肠减压，肠蠕动恢复后逐步进食：原则是逐渐过渡先少量饮水，无不适可少量多餐进食半量清流，全量流质，逐渐改软食。一般在术后2～3 d后给予全量流质饮食，再过1～2 d改半流质饮食，2周后改软食或普通饮食。鼓励患者早期下床活动，促进肠蠕动恢复，防止粘连性肠梗阻发生。

6.4 并发症的观察与护理：绞窄性肠梗阻术后，若出现腹部胀痛，持续发热，白细胞计数增高，腹壁切口处红肿，或腹腔引流管周围流出较多带有粪臭味的液体时，应警惕腹腔内感染，切口感染及肠瘘的可能，应及时报告医师，并协助处理[4]。

7 健康指导

少辛辣刺激食物，注意饮食卫生，预防肠道感染；进食易消化营养丰富食物，保持排便通畅，忌暴饮暴食及生冷饮食。

指导正确运动，可适量锻炼，避免剧烈活动，防止发生肠扭转。

出院后若有腹胀，腹痛等不适，应及时到医院检查。

对待疾病，保持心情愉快。嘱患者坚持治疗，教会患者识别药物的不良反应，不要随意更换药物或停药。

[1] 曹伟新.外科护理学[M].第4版.北京:人民卫生出版社,2006:236.

[2] 裘法祖,孟承伟.外科学[M].第4版.北京:人民卫生出版社,1995:461.

[3] 李秋萍.内科护理学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2006:180.

[4] 熊云新.外科护理学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2006:215.