纤维支气管镜引导下行高危患者气管切开术疗效观察

江玉刚，樊孟耘，王继波（陕西省西安高新医院耳鼻咽喉头颈外科，陕西 西安 710075）

气管切开术是耳鼻咽喉头颈外科常规手术之一，其功能已从单纯解除气道阻塞的急诊手术发展成为辅助脑外科、胸外科、神经内科及用于机械通气支持等的预防性手术。对42例高危患者使用纤维支气管镜引导下气管切开，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2008年10月～2012年6月在我科共气管切开术183例，其中高危切开42例，男30例，女12例，年龄8～80岁。42例高危气管切开中，颈短肥胖解剖异常者19例（鼾症9例，脑干出血7例，肺气肿3例）。强迫体位者8例（颈强直3例，颈椎骨折5例）。再次或多次行气管切开者3例。颈部肿瘤侵犯压迫颈段气管者7例（甲状肿瘤5例，颈侧神经鞘瘤1例，腮裂囊肿1例）。头面颈部胸部复合伤、颈部大的血肿、气胸导致气管移位2例。颈部烧伤及吸入性气道灼伤3例。

1.2 方法：42例高危患者中气管插管28例，均具有自主呼吸，他们具有共同特点：颈部解剖标志不清，常规气切头部后仰伸体位受限。手术器具为常规气管切开包，奥林巴斯LF-TP型便携式纤维支气管镜、手提式冷光源。术前常规予心电监护，呼吸血压监测，部分患者于地西泮5～10 mg静脉推注镇静。具体操作步骤如下：①患者取平卧位、半卧位或坐位，摆正头部，不予垫肩及头部后仰伸位；②呋麻滴鼻液充分收缩鼻腔黏膜，丁卡因充分表面麻醉鼻咽喉部；③插管患者经管腔、余患者经鼻咽喉部导入纤维支气管镜，前端到达气管3～4环处；④局部麻醉下采用纵行切口，上自环状软骨下缘，下到胸骨上窝，切开皮肤及皮下组织，分离带状肌，在纤维支气管镜光束引导下分离气管前组织，遇到甲状腺峡部的给予切断缝合结扎；⑤然后在3～4气管环“U”形切开气管，缝合舌型气管瓣造瘘，撤出纤维支气管镜及气管插管后插入气管套管，气囊充气后固定，切口上方缝合2～3针[1]。

2 结果

所有病例气管切开手术均顺利完成，无并发症出现，手术时间15～30 min，平均20 min，清理呼吸道分泌物后气道通畅。

3 讨论

经过长期的发展，气管切开术已成为疗效确切的一项常规急救技术，更成为临床其他科室的辅助性治疗的技术手段。虽然目前气管切开术正逐渐向微创方向发展，但常规气管切开术仍占据着不可替代和动摇的地位。由于临床上存在特殊患者，常规体位气切困难，称之为高危气切，而高危气切的成败关系到患者能否抢救成功，为原发疾病治疗创造条件，所以术前充分了解病情，正确进行评估，建立良好的医患沟通，使家属充分了解气管切开的必要性和手术风险，为手术安全提供保障[2]。高危患者在气管切开术前，首先要明确患者能否垫肩平卧头后仰，如强迫体位（颈项强直、颈椎骨折颈髓损伤、脑干出血）者，只能平卧位，不能充分暴露颈部，手术难度加大，如合并肥胖者，手术难度和风险就更大；头颈部肿瘤侵犯颈段气管者，头面颈部胸部复合伤、颈部大的血肿、气胸导致气管移位，颈部烧伤及吸入性气道灼伤等患者颈部标志不清，寻找气管困难，增加了气切手术难度。对这类气管切开，在纤维支气管经引导下能准确寻找到气管及气管切开的位置，大大减低了手术的难度，降低了手术风险；其次手术前要做好必要的抢救准备，如术中出现呼吸心跳骤停，要及时心肺复苏，备好呼吸机及除颤仪等。对于多次气管切开、肿瘤侵犯颈段气管及头颈部外伤者，需在术前行CT检查，对气管的管径受累程度和移位情况进行充分的了解，再在此基础上制定出个性化的气切方案。高危患者气切时存在极大的风险性，正确认识高危气管切开术的风险，积极进行术前评估，选择合适的手术方法，有利于手术的顺利开展。

[1] 霍代英,于美兰,毛 林.改良气管切开术162例[J].山东医药,2000,40(2):72.

[2] 刘业海,蔺瑞银.气管切开适应证及手术安全性[J].临床耳鼻喉科杂志,2002,16(9):504.