药师参与1例肺炎患者药学服务的思考

付辛芳，薛梅苓，刘 泳，冯琴琴，付晓娟（.兵器工业5医院，陕西 西安 70065；.陕西省西安昆仑医院，陕西 西安 70063）

临床药师参与临床药物治疗过程，开展以患者为中心，以合理用药为目的的药学服务，日益受到重视。文章通过对1例社区获得性肺炎患者的药学服务实践，探索临床药师开展临床药学工作的思路、方法和模式，与同行交流，旨在于提高临床药师的药学服务水平，促进合理用药。

1 病历摘要

患者，男，55岁，因咳嗽、咯痰、发热2 d入院。2 d前，无明显诱因出现发热，体温最高40℃，伴有发冷、寒战、咳嗽、咯黄白痰，量不多，右侧胸痛，咯后加重，无明显胸闷、心悸、气短，无皮疹、关节痛。为进一步诊治来我院。既往无高血压、冠心病、糖尿病史，10年前曾患有肺结核，否认药物和药物不良反应史。入院检查：T 38.8℃，Bp 90/50 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa），发育正常，营养中等，双肺呼吸音低，散在湿啰音；血常规：WBC 30.6×109/L，NEU%：87.6%；胸部CT：右肺上叶、中叶、左肺上叶、双肺下叶肺炎，多发纤维化灶；血气分析+电解质：在吸氧3 L/min，pH值7.48，PaO262 mm Hg，PaCO231 mm Hg，SpO293%，K+3.1 mmol/L；连续3次痰培养均未检出致病菌；肾功正常。入院诊断：双侧肺炎，Ⅰ型呼吸衰竭。

初始治疗方案及分析：①吸氧1～2 L/min；②注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠（2:1）3.0 g加5%葡萄糖500 ml，静脉滴注，2次/d；③注射用阿奇霉素0.5 g加5%葡萄糖500 ml，静脉滴注，1次/d；④利巴韦林注射液0.5 g加5%葡萄糖250 ml，静脉滴注，1次/d；⑤氨溴索注射液30 mg，雾化吸入，每8小时；⑥10%氯化钾注射液7 ml加5%葡萄糖250 ml，静脉滴注，1次/d。用药分析：社区获得性成人肺炎（双侧），1型呼吸衰竭，高热，病情重，住院治疗但不需ICU，由于我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率60%以上，且多成高水平耐药，因此不宜单用大环内酯类，在临床诊断建立1 h内开始经验治疗，要求覆盖前几位主要病原菌：肺炎链球菌、肺炎支原体、嗜肺军团菌、流感嗜血杆菌、革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌。选用第三代头孢菌素（头孢哌酮钠舒巴坦钠）加大环内脂类（阿奇霉素），合理；用氨溴索注射液雾化吸入疗法可湿化呼吸道，稀释痰液使之易于排出，有利于肺炎治疗，但用注射液直接代替雾化吸入剂型，其剂量（浓度）、疗程尚无标准，其安全性有待关注；氯化钾调节电解质平衡以及吸氧支持治疗也是必要的，较合理；利巴韦林注射液0.5 g加5%葡萄糖250 ml，临床依据不足（血像高），另外其浓度2 mg/ml较大，应为1 mg/ml，欠合理，且其用法为1次/d，静脉滴注，按照说明书应为2次/d，静脉滴注。

初始药物治疗监护计划：①在抗生素治疗开始前留取痰标本，并及时送检，力争目标治疗；②在临床诊断建立1 h内开始经验抗感染治疗；③每天查房，评估治疗效果及药物不良反应；④指导护士正确使用药物，特别是液体的配置和输注过程；⑤用药教育：应用头孢哌酮钠舒巴坦钠期间及用药后1周，禁饮酒（含酒的饮品、药品），避免出现双硫仑样反应；提醒护士及患者注意观察体表是否出现皮肤瘙痒、出血点及瘀斑现象（头孢哌酮舒巴坦钠有出血的不良反应）；指导患者雾化吸入的正确方法。

药物治疗过程的药学服务：第1天：①就初始治疗方案与医生沟通：双侧肺炎，Ⅰ型呼吸衰竭，病情重，二联抗感染，选药有指征，用法、用量、溶媒、浓度正确，医生与临床药师一致；临床药师建议痰培养+药敏，医生采纳；临床药师认为用利巴韦林注射液抗病毒，依据不充分，欠妥，且浓度2.0 mg/ml较大，宜暂停使用，医生同意明日停用；②监护液体的配置：注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠应现配现用，因其在水溶液和室温状态不稳定；③监护输注过程：内酰胺类杀菌剂和大环内酯类抑菌剂联合使用从作用机制的角度不尽合理，治疗社区获得性肺炎为覆盖常见病原菌时二者联合使用。临床药师应建议护士先输头孢哌酮钠舒巴坦钠再输阿奇霉素。

第3天查房：患者仍咳嗽、咯少量白痰，右侧胸痛，咯后加重，体温降至正常，表明抗感染治疗有效。但头昏、乏力、食纳差、夜休差、血压低。

临床药师认为：①在抗感染、对症支持治疗基础上加用生脉注射液（红参、麦冬、五味子），气阴双补，临床经验性常用于治疗低血压，医生采纳；医嘱为生脉注射液40 ml加0.9%氯化钠溶液250 ml，临床药师认为用生理盐水做中药制剂的溶媒，易发生盐析，建议溶媒换为5%葡萄糖；并指导护士中药注射剂静脉滴注速度不宜过快，不宜静脉推注，不宜与其他药物同一容器使用；②化痰药氨溴索吸入雾化+静脉推注，临床药师建议给药途径取其一即可，医生未采纳。

第6天查房：患者咳嗽、咯痰好转，胸痛减轻，头昏、乏力好转，无发热，食纳、夜休改善，大小便正常、查体：神志清，精神好转，双肺呼吸音低，仍能闻及散在湿啰音，心律齐，未闻及杂音；血常规：WBC 9.94×109，NEU% 76.6%。肾功、电解质无明显异常；痰培养未检出致病菌。病情好转，血象下降，经验治疗有效，继续原方案治疗，临床药师与医生一致。

第10天查房：患者间断咳嗽，咯少量白痰，无发热、胸痛，食纳、夜休尚可，大小便正常。查体：神志清，精神尚可，双肺呼吸音低，未闻及明显湿啰音，心律齐，未闻及杂音。胸部CT表现为吸收期改变，经治疗临床症状基本消失，病情稳定，临床药师认为可停用抗生素。停用抗生素的指证为：至少用药5 d，退热后48～72 h，仅有不多于一项的CAP相关体征未恢复正常。医生未采纳；考虑到二连用药加重患者经济负担及头孢哌酮钠舒巴坦钠长时间使用增加出血的不良反应，临床药师又提出应用集束化策略，主张用1种广谱抗生素治疗细菌性肺炎可能的病原菌（单药治疗），根据我国CAP诊断和指南，建议选用左氧氟沙星注射液继续抗感染，医生采纳[1-2]。

出院用药及健康教育：第14天查房，患者无咳嗽、咯痰，无发热、胸痛，夜休尚可，大小便正常。查体：双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心律齐，未闻及杂音，病情好转，次日可出院。临床药师嘱出院后：①戒烟戒酒；②注意休息，加强营养；③不适，及时咨询临床药师或医生；④1周后门诊复诊。

2 小结

临床药师通过干预1例社区获得性肺炎患者的用药治疗全过程，优化治疗方案，监护用药细节，提高疗效而节约医药资源、降低治疗成本，得到医护和患者认可，体现了临床药师参与临床治疗的重要性；临床药师必须具备选择适合的临床诊疗指南（CPG）的能力；临床药师需监护临床药物治疗方案和疗效评估，减少不良事件发生。

[1] 何礼贤.抗生素临床应用管理构架、技术支持体系与策略[J].中国执业药师,2012,9(6):14.

[2] 文爱东.抗生素规范化及个体化应用指南[M].北京:人民军医出版社,2011:235.