人鼓索神经的制备与观察

王建黎，田伟

(1．沈阳医学院基础医学院临床医学专业2010级3班，辽宁 沈阳 110034；2．基础医学院解剖学教研室)

面神经在出茎乳孔前发出鼓索，鼓索从主干发出走行在鼓索管内，弯曲跨过鼓膜，在锤骨与砧骨间越过锤骨柄。鼓索通过岩骨缝出鼓室，自蝶骨棘出颅。在颅底部鼓索并入三叉神经的舌神经分支，传导来自舌前2/3的味觉及硬腭、软腭的感觉冲动，同时，还含副交感节前纤维，在下颌下神经节换元，发出副交感节后纤维，分布于舌下腺、下颌下腺，控制两腺的分泌[1-7]，此外，对于舌的微观结构——舌腺，亦有控制其分泌舌腺液的作用，而舌腺液有利于食物分布于舌黏膜表面的味蕾[2]。当面神经管内发生病理性改变时，如病毒感染、神经鞘膜水肿等，均可造成味觉、消化功能障碍。

以往制备鼓索多是在没有在脱钙液处理的条件下直接打开乳突部的面神经管，再向鼓室部行进，开放面神经隐窝，进而找到面神经在鼓室的鼓索分支，在向出岩鼓裂部进行除颞骨骨质操作，这种操作方法是由鼓索的上段到下段的顺行追踪的解剖制作方法，由于鼓索在面神经管离开面神经部纤细，极易损伤、离断，且此种操作方法的视野控制度很差，往往失去对鼓索在颞骨走行的空间把握度，增加解剖制作上的难度，更重要的是由于没有使用脱钙液，骨质十分坚硬，同样增加了解剖操作的难度，同时，在操作过程中对鼓索的保护也显得十分艰难。因此，考虑到鼓索走行于颞骨骨密质内，且颞骨结构复杂，鼓索本身又细小，直接操作往往会造成制取鼓索时的损伤[3]。为了能制备好一条完整的鼓索，在吸取以往操作的教训后，在实验前设计出另一个操作方案：首先将骨质软化，以便于在除去颅骨骨质的操作过程中保护好神经。因此需要用脱钙液浸泡头部标本，从而将头骨骨质中的钙盐成分溶解，极大降低颅骨硬度，使得在实验操作过程中得以高效率地除去骨质，并安全有效地制得鼓索。本实验中的脱钙液以饱和食盐水、蒸馏水、36.5%浓盐酸、37%甲醛四种成分以35∶35∶15∶8比例配制成。其次，从整体的制备过程来看，正确的解剖操作方法也尤为关键，本实验采用逆行追踪鼓索的方法找到鼓索[3]。

1 材料与方法

1.1 材料 人体标本，男性，40岁，身体发育正常，头面部无疾患，头颅完整。

1.2 操作方法 (1)配置脱钙液(饱和食盐水、蒸馏水、36.5%浓盐酸、37%甲醛四种成分以35∶35∶15∶8比例配制成)，将标本头部浸泡其中。并隔一周检查一次头骨硬度，待使用锐器(如刀片)可轻易插入骨质时，表明脱钙效果良好，就可以进行下一步的解剖操作了。本实验中，在使用脱钙液浸泡标本头部一个月后，脱钙效果很好，在下一步的解剖操作中起了很大的作用。(2)解剖操作：大体上采用由周围到中央再由中央到四周的操作方法(图1)。具体的解剖操作步骤为：①首先找到三叉神经的舌神经分支：在脱钙液的作用后，骨质软化，可用咬骨钳去掉下颌骨的下颌支部，暴露出下牙槽神经，切去翼外肌后半段，找到在下牙槽神经前方走行的舌神经。沿着舌神经向上逆向找寻加入其一分支即鼓索，继续沿着鼓索向上追踪至其通过岩骨缝入颞骨[3]。在这一操作过程中，应耐心地去除颅底鼓索段周身的结缔组织，保护好细小的鼓索。更需注意的是，在鼓索即将入鳞骨岩鼓缝处受到头骨骨膜的紧紧包绕，若蛮力扯去骨膜则极易损伤鼓索。因此，在除骨膜时需要一点点，逐步剥离。②上述操作完成后，用凿子由颞骨鳞部近颧突上方向鼓部逐步除去骨质。首先用凿子由鳞部近颧突上方开始，凿开骨质，暴露出硬脑膜，游离该部骨质，接着用钳子朝斜下方向鼓部逐步除去骨质，直至暴露出鼓室，在其内见一极为细小的神经穿行于锤骨、跕骨之间，即为鼓索。接着掀开鼓膜，暴露鼓室段鼓索神经。注意上述操作过程中使用钳子钳住骨质时不可有外拉的作用，此种操作极易导致骨质连同穿于其中的神经一齐被扯断。以往实验操作中常常犯此错误，将神经拉断，因此，当予以重视。③标记好鼓索穿出岩骨缝的部位，用钳子从暴露出的鼓室处朝该部逐步除去表层骨质，注意在操作过程中不可钳得过深，以免伤及神经。同时，在操作中还应注意将周边的表层骨质尽量钳除得面积大些，以便扩大操作视野，从而避免盲目地，无方向性地操作而伤及神经。待表层骨质除去后改用镊子小心、细微地挑除包绕在鼓索周身的骨质，此过程操作难度大，易损伤神经，操作时不可过急，应轻微、耐心。④暴露由面神经鼓索分支处至鼓室段的神经：首先由乳突向外侧及外上侧方向操作，暴露面神经管水平部及垂直部，同时由鼓室起始，以跕骨短突、鼓室段鼓索、面神经管垂直部为参照，开放位于三者之间的面神经隐窝[4-7]，面神经隐窝是进行后鼓室手术、人工耳蜗植入的手术径路[5]，因此其在解剖学上具有重要意义。最后，打开面神经管，暴露出鼓索由面神经发出的起始段。本步操作中同样要注意将周边的表层骨质尽量去除得面积大些，用镊子将Lenoir气房，前鼓窦周气房群，下浅鼓窦气房群，乳突气房等气房的骨质剔除，同时暴露出鼓窦。通过上述操作可以扩大操作视野，以免在解剖操作中失去了对鼓索及面神经的空间走行把握度，造成解剖操作上的局限，影响效率更易误伤神经。

图1 解剖操作简图

图2 人体头部在除去大部分鳞骨骨质后(右侧)标本

2 结果

暴露全段鼓索，神经制备完成(图2)其与相关文献上描述的解剖学特征一致。(1) 鼓索由面神经于茎乳孔上方4 mm处发出，而后穿行鼓室出颅底后加入三叉神经舌神经分支。(2)在整个鼓索制备的操作过程中可发现鼓索分为四段[7]：①后岩鼓缝段：由面神经管乳突段发出折回向前、上方向的分支，位于后岩骨裂的组织缺损内。②鼓室段：此段较为复杂，该段由起始段延伸先斜向前上方，绕过跕骨形成一凹面向跕骨的弯曲，然后紧贴锤骨颈部，形成一凹面向锤骨弯曲，在鼓膜内侧穿行于跕骨、锤骨之间，最后斜向前下方，弯曲而下，空间上大致与咽鼓管平行。观此段穿行于跕骨、锤骨部分，在横断面上呈“S”形，总观全段，在冠状面上呈一凹面向前、下的曲线。③前岩鼓缝段：此段位于鼓索前管(Hovelaque)内，由岩骨裂的组织缺损组成。④颅底段：位于翼颌区域内的翼面二面角处，在蝶骨棘内面斜向前下方，呈锐角与舌神经交汇。

用本实验方法制备鼓索极具可行性，可制备完好无损的鼓索神经。通过本实验全过程的操作可很好地理清鼓索的空间走行特点。

3 讨论

在整个实验过程中，脱钙液的作用尤为关键。当没有使用脱钙液脱钙时，由于头骨骨质的硬度大，在解剖操作中需要用很大的力除去骨质，此种操作最易损伤神经。而在本实验中，脱钙效果很好，使得在除骨质时效率很高，同时安全有效地制备好了鼓索。

在解剖操作时，在颅底部需要小心除去颅骨表面骨膜以及鼓索周身结缔组织。一些从头骨里穿出的神经，血管需要穿过骨膜才能出颅底，而在该处骨膜厚、坚韧且与颅骨紧紧贴在一起，若用简单地除骨质的方法骨膜则会连带其中，常导致一些细小的神经一起被扯断，尤其是在该处鼓索即将并入舌神经，非常易断。在解剖操作中，首先仔细地除去颅底段鼓索周身的结缔组织，使其不因外围的牵拉作用而被扯断；其次，先撕开一段骨膜，游离该部，再逐渐撕开，待快到岩鼓缝时用手术剪剪开骨膜，再用镊子小心分离。

在使用咬钳除骨质时，不能外拉骨质。脱钙后，骨质韧性增加，特别是表面骨质，因此在除骨质时，若外拉，咬钳咬住的骨质会牵引周边骨质，造成咬钳所咬住的骨质的周围一大片骨质被游离，极易拉断神经。操作时，应用咬钳咬住骨质后直接将其咬碎，而不采用外拉撕骨质的方法。

在整个去除骨质的过程，都应尽可能大地除去鼓索操作范围周边的骨质。由于颞骨结构复杂，该操作是为了扩大解剖操作视野，使操作更具方向性，不会失去对面神经及鼓索在空间走行的把握度。避免在复杂的颞骨骨质中盲目下手，而误伤神经。

参考文献：

[1]希亚特著，高秀来译．头颈解剖学[M]．北京：中信出版社，2004：209-211．

[2]威廉斯著，杨琳，高英茂译．格氏解剖学[M]．38版，沈阳：辽宁教育出版社，1999：1724-1725．

[3]谷学静．鼓索的制作方法[J]．锦州医学院学报，2002，23(2)：9．

[4]Mario Sanna著，马芙蓉译．颞骨解剖及手术径路[M]．北京：人民卫生出版社，2006：4．

[5]李学佩，郑溶华．耳解剖学与临床[M]．北京：北京大学医学出版社，2007：306．

[6]朱杭军．鼓索神经颞骨部解剖及临床应用[J]．解剖与临床，2003，(4)：8：201-202．

[7]武汉大学人民医院耳鼻咽喉头颈外科．耳颈解剖学手册[M]．北京：军事医学科学出版社，2004：206-227．