凉血散瘀汤加味治疗非增殖期糖尿病视网膜病变的临床观察

庞朝善 杨赞章

糖尿病视网膜病变是糖尿病常见的眼部并发症，是继白内障、青光眼之后第三大致盲性眼病〔1〕。2010 年6 月至2012 年6 月我们采用庞氏家传经验方凉血散瘀汤加味治疗非增殖期糖尿病视网膜病变，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

邢台市眼科医院2010 年6 月至2012 年6 月中医眼科门诊或住院治疗的非增殖期糖尿病视网膜病变（NPDR）患者56 例，均未进行过视网膜光凝治疗，中医辨证为瘀热阻络型。 将56 例NPDR 患者随机分为中医治疗组、对照组各28 例（56 眼）。 中医治疗组男12例，女16 例，年龄40～73 岁，平均（51.7±10.9）岁，糖尿病病程8～29 年，平均（13.7±7.7）年，病情程度分级：轻度14 只眼，中度22 只眼，重度20 只眼；对照组男13 例，女15 例，年龄42～69 岁，平均（49.3±8.9）岁，糖尿病病程8～27 年，平均（12.7±8.1）年，病情程度分级：轻度13 只眼，中度26 只眼，重度17 只眼。 两组患者性别、年龄、糖尿病病程、病情程度比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

糖尿病视网膜病变西医诊断标准：参照2002 年悉尼国际眼科学术会议新制订的国际临床分级标准〔2〕。 瘀热阻络证证候诊断参考《中药新药临床研究指导原则》〔3〕中有关标准制定：视物昏花，目睛干涩，眼底可见出血，其量或多或少，有微血管瘤及硬性渗出，静脉迂曲扩张，面色晦暗，肌肤甲错，小便频多混黄，舌质紫暗或有瘀点瘀斑，脉涩。

1.3 纳入标准

符合糖尿病视网膜病变国际临床分级标准（2002 年），确定为非增殖期糖尿病视网膜病变者；中医辨证属瘀热阻络型者；荧光素眼底血管造影（Fluoreseein fundus angiography，FFA）检查排除视网膜新生血管；患者依从性好，能配合随诊的患者。

1.4 排除标准

妊娠期或哺乳期妇女；年龄小于35 岁或大于75岁；肝肾功能严重受损或全身衰竭者；有精神疾患或存在沟通困难者；合并有眼科其他疾病，如缺血性视神经病变、视网膜静脉阻塞等；建议接受手术治疗者。

1.5 治疗方法

对照组和中医治疗组均接受基础治疗，包括糖尿病教育，给予糖尿病饮食及服用降糖药物控制血糖，并口服羟苯磺酸钙胶囊，每日2 次，每次500 mg口服。 中医治疗组在对照组治疗的基础上加用凉血散瘀汤加味。 凉血散瘀汤加味方：生地黄10 g，丹皮10 g，赤芍12 g，夏枯草30 g，天花粉15 g，玄参12 g，天门冬10 g，麦冬10 g，丹参10 g，川芎10 g，三七3 g（研末冲服）。 每日1 剂，水煎服，分2 次早晚温服，疗程为3 个月。

1.6 观察指标

治疗前后分别对患者进行FFA、血液流变学、视野及闪光视网膜电图（Flash Electroretinogram，FERG）检查，并对两组患者的总体疗效进行评价。

1.7 疗效评价标准

参照国家食品药品监督管理局《中药新药临床研究指导原则》〔3〕制定。

显效：视力进步≥4 行，或视力≥1.0；眼底微血管瘤数由（+++）减少到（++）、或由（++）减少到（+）、或由（+）到消失；眼底出血量由（+++）减少到（+）、或由（++）到消失；渗出量由（+++）减少到（++）、或由（++）减少到（+）、或由（+）到消失。 微血管瘤、出血、渗出改变有2 项以上指标达到要求；FFA 显示视网膜平均循环时间明显缩短、黄斑水肿程度明显减轻、视网膜毛细血管无灌注区缩小、血管渗漏明显减轻。改变有2 项以上指标达到要求。 变化程度≥20%。

有效：视力进步≥2 行；眼底微血管瘤数由（+++）减少到（++）、或由（++）减少到（+）、或由（+）到消失,眼底出血量由（+++）减少到（+）、或由（++）到消失；渗出量由（+++）减少到（++）、或由（++）减少到（+）、或由（+）到消失。微血管瘤、出血、渗出改变有1 项以上指标达到要求；FFA 显示视网膜平均循环时间明显缩短、黄斑水肿程度明显减轻、视网膜毛细血管无灌注区缩小、血管渗漏明显减轻。改变有1 项以上指标达到要求。 变化程度≥10%。

无效：各指标未达到上述有效标准者。

恶化：视力退步2 行以上；FFA 显示视网膜毛细血管无灌注区扩大,黄斑水肿加重,血管渗漏增加。

注：（+）表示较少，易数；（++）表示较多，不易数；（+++）表示微血管瘤很多，不可数，出血及渗出量多，融合成片。

视野标准：平均视敏度提高＜2dB 为无效，平均视敏度提高2～4dB 为有效，＞4dB 为显著。

1.8 统计学方法

数据采用SPSS 13.0 软件进行统计分析，计量资料以x±s 表示，计量资料间的比较采用t 检验或配对t 检验，等级资料之间的比较采用秩和检验。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

在研究过程中脱失7 例，共计49 例患者完成试验，其中观察组26 例（52 只眼），对照组23 例（46 只眼）。

表1 示，经秩和检验（Mann-Whitney 检验法），两组总体疗效比较，差异有统计学意义（Z=-2.728，P＜0.01）。

2.1 两组患者总体疗效比较

2.2 治疗前后两组血液流变学指标的变化

表2 示，两组治疗前全血粘度高切值、低切值及血浆粘度水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗后全血粘度高切值、低切值及血浆粘度水平比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 两组视野平均敏感度的比较

表3 示，经秩和检验（Mann-Whitney 检验法），两组视野平均敏感度变化比较，中医治疗组有效率高于对照组，差异具有统计学意义（Z=-2.796，P＜0.05）。

表1 两组NPDR 患者治疗前后总体疗效比较[眼/只（%）]

表2 两组NPDR 患者治疗前后血液流变学指标的比较

表3 两组NPDR 患者治疗前后视野平均敏感度变化的比较[眼/只（%）]

2.4 两组患者治疗前后F-ERG OPs 前3 子波波峰潜伏期和振幅总和的比较

表4 示，中医治疗组OP1、OP2、OP3波峰潜伏期治疗后均缩短，OPs 振幅总和明显升高，差异均有统计学意义（P＜0.01）。 对照组治疗后OP1波峰潜伏期明显缩短，OPs 波峰振幅总和显著增加，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。 对照组治疗后OP2、OP3波峰潜伏期与治疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

两组治疗前比较，F-ERG OPs 波峰潜伏期及振幅相比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗后比较，中医治疗组F-ERG OP1、OP3波峰潜伏期较对照组缩短，差异具有统计学意义（t=2.1612，P ＜0.05；t=2.2089，P＜0.05），中医治疗组OPs 振幅总和较对照组增高，差异具有统计学意义（t=3.0774，P＜0.01）。 提示凉血散瘀汤在一定程度上可以缩短OPs波峰潜伏期时间，增高OPs 波振幅。

表4 两组治疗前后F-ERG OPs 波变化的比较

3 讨论

糖尿病视网膜病变是糖尿病常见且严重的眼部微血管并发症，也是眼科主要的致盲性眼病之一，该病属于中医学消渴目病范畴。中医学认为，糖尿病病机为阴虚燥热，阴虚为本，燥热为标。阴虚燥热，煎熬津液，热邪壅于血分，搏血为瘀。诚如吴又可所说“邪热久羁，无由以泄，血为热搏，留于经络败为紫血”；《血证论》亦云“瘀血在脏腑经络之间，被气火煎熬则为干血。 气者，肾中之阳，阴虚阳亢，则其气上合心火。 是以气盛即是火盛，瘀火凝滞，为火气所熏则为干血”。 可见疾病病程发展到一定阶段，火热毒邪壅于血分，可搏血为瘀，致瘀与热互结，而成“瘀热”这一证型〔4〕。 糖尿病视网膜病变是在多年糖尿病的基础上形成的眼底病变，阴虚燥热日久而致“瘀热”阻于目络。 而目中脉络纤细幽深，一旦邪气入侵，久而不散，正如张聿清谓：“邪既入络，易入难出，势不能脱然无累”。瘀热阻络，日久不愈，血行不畅或血不循经，精血不能濡养视衣，目精失养，则可出现视觉功能障碍。 辨治上，如叶天士《温热论》所云“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”，治宜滋阴润燥、凉血散瘀。 凉血是恐热与血结，灼血成瘀。 散血是恐用药过用寒凉滋腻，而碍血脉通利。凉血散瘀汤系庞万敏所创，主要用于瘀热性眼底出血病证〔5〕，组成为：生地、丹皮、赤芍、夏枯草。该方是由犀角地黄汤（以夏枯草易犀角）化裁而成，生地、丹皮、赤芍均为清热凉血之品，生地凉血兼能散血，丹皮破血以逐其瘀。 芍药白补赤散，白芍偏于养血益阴，赤芍长于泻肝散瘀，临床一般多用赤芍，夏枯草清热散结，与丹皮、赤芍同用互增散瘀作用〔6〕。 《临证指南医案》指出：“凡寒凉清火解毒，必佐活血舒畅，恐凝滞气血也”；又云：“寒凉之中，必兼活血理气，防其凝涩冰伏”。因此笔者在凉血散瘀汤基础上加入川芎、丹参以增活血散瘀之效，使凉血散血又无冰伏留瘀之弊。三七为止血散瘀要药，止血而不留瘀，尤其适宜于眼底出血兼有血瘀患者。根据糖尿病患者阴虚燥热的基本病理特征，笔者在凉血散瘀汤基础上，加入天花粉、玄参、天冬、麦冬四味以增滋阴润燥之力。 方中凉血、活血、散血及滋阴清热药同用，共奏滋阴润燥、凉血散瘀之功效。

现代医学认为，视网膜微循环异常是糖尿病视网膜病变的病理基础。糖尿病患者由于糖代谢紊乱，导致红细胞变形能力降低，血小板粘附和聚集功能亢进，血液淤滞和微血栓形成。这些血液流变学改变都可导致视网膜微循环障碍和缺血，最终形成糖尿病视网膜病变。本研究结果显示，两组治疗后全血粘度高切值、低切值及血浆粘度水平均显著降低，但中医治疗组比对照组下降更明显，提示凉血散瘀汤能降低血液粘度，改善视网膜的血液微循环。

视野敏感度降低是DR 患者视网膜功能下降的早期表现。有研究表明，视野缺损与糖尿病程度呈正相关〔7〕。 糖尿病患者早期视野检查作为一种简单易行且无痛苦的检查方法在DR 的早期诊断中有一定的价值，因此我们观察了两组治疗前后视野MD 的变化情况，结果显示凉血散瘀汤能提高NPDR 患者视野平均敏感度，改善视网膜功能。

视网膜电图是视网膜受到光刺激后从角膜记录到的一组视网膜电位变化。 闪光视网膜电图（F-ERG）主要反映了视神经节细胞以前的视网膜功能。 震荡电位（OPs）是叠加在F-ERG b 波上升段的几个小波，主要来源于视网膜无长突细胞或内颗粒层的轴突，是反映视网膜内层血液循环状况的一个敏感指标，可作为DR 早期诊断、评价患者视功能的客观指标〔8〕。 本研究结果显示，中医治疗组治疗后可以缩短OPs 波峰潜伏期，提高OPs 总振幅，其效果明显优于对照组，提示凉血散瘀汤加味能改善DR 患者视网膜微循环，增强视网膜对缺血缺氧的耐受能力。

综上所述，本方应用于糖尿病视网膜病变非增殖期瘀热阻络证患者，可以有效降低患者血液粘度、改善眼底微循环，对视网膜震荡电位及视野光敏感度也有较好的改善作用。

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