润目灵联合针刺治疗水样液缺乏性干眼的临床研究

李 凯 王育良 龚佳怡

干眼是指各种原因引起的泪液质和量及动力学的异常，导致泪膜不稳定和眼表组织病变，并伴有眼部不适症状为特征的一类疾病的总称〔1〕。 临床表现为干涩感、异物感、烧灼感、痒感、畏光、眼红、视物模糊、视力波动及视疲劳等。流行病学及临床调查发现干眼的发病率远较人们想象的要高，如美国65～84岁间为14.6%〔2〕，日本为33%〔3〕，加拿大为28.7%〔4〕，澳大利亚50 岁以上为57%〔5〕。

目前常用的分类法是1995 年美国干眼研究组提出的，即分为泪液生成不足型和蒸发过强型两类〔6〕，前者即为水样液缺乏性干眼。 临床上以泪液生成不足型最为常见，该病目前尚无特效疗法。水样液缺乏性干眼辨证多为肝肾不足、郁火上攻、或血气瘀阻，我们以清热养阴散瘀立法，遣以鬼针草、菊花、枸杞组方“润目灵”，在临床应用取得了满意的疗效。祖国医学另一重要治疗方法针刺对干眼的疗效在很多基础和临床研究中也得到了证实，证明针刺是一种能促进泪液主动分泌的治疗手段，操作简便，安全有效〔7〕。 本研究通过多中心大样本、随机对照的临床试验对润目灵联合针刺的中医综合疗法治疗水样液缺乏性干眼的临床疗效作一客观评价。

1 对象和方法

1.1 对象及分组

研究病例来源于2008 年9 月—2010 年9 月南京中医药大学附属医院、成都中医药大学附属医院、山东中医药大学附属眼科医院、伊犁哈萨克自治州中医医院、昆山市中医院和连云港市中医院6 家医院眼科门诊患者，共560 例，采用区组随机方法，分为中药润目灵组、中医综合疗法组和右旋糖酐羟丙甲纤维素（泪然）滴眼液对照组3 组。 中药润目灵组170 例，其中男48 例，女122 例；年龄19～69 岁，平均45 岁；中医综合疗法组169 例，其中男37 例，女132 例；年龄19～69 岁，平均46 岁；右旋糖酐羟丙甲纤维素滴眼液对照组221 例，其中男66 例，女155例；年龄20～69 岁，平均41 岁。 治疗前两组患者性别、年龄、病程、病情程度等一般资料差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准：采用刘祖国2006 年推荐的干眼诊断标准〔1〕：（1）主观症状（具有以下前五项中一项或一项以上阳性）：干燥感、异物感、烧灼感、视疲劳、畏光、疼痛、流泪、视物模糊、眼红；（2）泪膜不稳定：泪膜破裂时间（break-up time，BUT）：≤5 秒；或≤10 秒；（3）泪液减少：泪液分泌试验（Schirmer I test,Sit）：≤10 mm/5 min。

排除其他原因的同时，具有（1）+（2）（≤5 秒）或（1）+（2）（≤10 秒）+（3）即可作出干眼诊断。

1.2.2 中医诊断标准：参照国家中医药管理局颁发的《中医病证诊断疗效标准》〔8〕：（1）目珠干燥失却莹润光泽，白睛微红有皱褶，黑睛生翳，眵粘稠拉呈丝状；（2）泪液分泌量测定schirmer 法少于10 mm/5 min；（3）泪膜破裂时间少于10 s。

符合（1）+（2）或（1）+（3）即可诊断。

1.3 纳入标准

（1）符合西医干眼诊断标准；（2）符合中医干眼诊断标准；（3）排除干燥综合征；（4）年龄在18～70周岁；（5）已用其他药物治疗，但已停药2 周以上；（6）知情同意，志愿受试；（7）获得知情同意书过程符合GCP 规定。

满足以上条件者方可入选。

1.4 治疗方法

（1）润目灵组：鬼针草60 克，菊花6 克，枸杞子10 克，均为配方颗粒，每次1 袋，1 日2 次，疗程8周。 （2）中医综合疗法组：润目灵每次1 袋，1 日2次，疗程8 周；针刺穴位：双侧睛明、攒竹、丝竹空、瞳子髎、太阳和合谷，平补平泻，得气后留针30 min，每周3 次，疗程4 周。 （3）西药对照组：给予右旋糖酐70羟丙甲纤维素2 910（泪然）滴眼液，每次每眼1～2滴，每天4 次，疗程8 周。

1.5 观察指标和方法

观察治疗前后泪液分泌量（SIT）、泪膜破裂时间（BUT）和角膜染色的变化。

（1）BUT 测量：用市售荧光素钠眼科检测试纸（天津晶明新技术开发有限公司），一滴生理盐水稀释后，将染色试纸条轻擦拭下眼睑穹窿部，嘱患者眨眼，使其弥散分布， 观察泪膜破裂时间， 取3 次的平均值；（2）SIT 测量：用泪液检测滤纸条（天津晶明新技术开发有限公司），一端5 mm 处折叠放入下睑外1/3 结膜囊内，双眼自然闭合5 min，测量其湿润长度；（3）角膜染色检测：荧光素钠眼科检测试纸轻擦拭下眼睑穹窿部， 闭眼使其弥散分布， 观察角膜染色情况。 角膜病变划分法，裂隙灯下观察，将角膜病变面积划分5 等分，每一个等分都是0～3 分。 （0 分：角膜无染色；1 分：角膜点状染色＜5 点；2 分：角膜点状染色≥5 点；3 分：角膜点状染色≥5 点，并有丝状或块状染色；最后将各等分的分数相加，满分为15 分。 ）

1.6 疗效判定标准

参照国家中医药管理局颁发的《中医病证诊断疗效标准》〔4〕制定。 （1）临床缓解：用药1 个疗程后，症状和体征明显改善（疗效指数≥95%）；（2）显效：用药1 个疗程后，症状和体征明显改善（70%≤疗效指数＜95%）；（3）有效：用药1 个疗程后，症状和体征有改善（30%≤疗效指数＜70%）；（4）无效：用药1 个疗程后，症状和体征无明显减轻或加重者（疗效指数＜30%）。

疗效指数=（疗前积分-疗后积分）/疗前积分×

100%。

1.7 统计学方法

计量资料：组间比较采用t 检验或中位数检验；组内用药前后比较，采用配对资料t 检验或符号秩和检验。对中心效应分析采用协方差分析；计数资料采用卡方检验、Fisher 精确检验等；等级资料组间比较采用秩和检验，对中心效应分析采用单项有序的CMH χ2检验；所有的统计检验均采用SAS 9.1.3统计分析软件，P＜0.05 将被认为有统计意义。

2 结果

2.1 治疗结果

润目灵组中医证候疗效有效率为78.24%，总显效率为28.88%；中医综合疗法组总有效率为82.84%，总显效率为46.74%；对照组总有效率为66.524%，总显效率为16.29%。 经Wilcoxon 秩和检验，中医综合疗法组和润目灵组疗效均明显优于西药对照组，中医综合疗法组优于润目灵组，组间差异均有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 三组水样液缺乏性干眼中医证候疗效分析（例，%）

2.2 症状积分分析

治疗前3 组症状积分比较，经Wilcoxon 秩和检验，差异无统计学意义（P＞0.05），可认为3 组症状积分具有可比性；治疗8 周后的症状积分，组间差异有统计学意义（P＜0.05），中医综合疗法组和润目灵组对症状的改善均优于西药对照组，中医综合疗法组又优于润目灵组。 治疗前与治疗后8 周症状积分差值3 组间比较，组间差异有统计学意义（P＜0.05），即减轻症状的作用中医综合疗法组＞润目灵组＞对照组（表2）。

2.3 BUT、SIT 和角膜荧光染色分析（表3）

①BUT：治疗前3 组BUT 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗8 周润目灵组和中医综合疗法组BUT 延长均优于西药对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.01）；润目灵组和中医综合疗法组差异无统计学意义（P＞0.05）。 ②SIT：治疗前3 组SIT 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗8 周润目灵组和中医综合疗法组SIT 增多均优于西药对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.01）；润目灵组和中医综合疗法组差异无统计学意义（P＞0.05）。 ③治疗前后角膜染色3 组间差异均无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

任何泪液质和量及动力学的异常，都可能导致泪膜不稳定和眼表组织病变，形成干眼，其中以基础泪液的分泌减少或排出障碍形成水液层不足的缺泪性干眼最为多见。传统中医将此病归于“神水将枯”、“白涩症”范畴，《证治准绳》“杂病·七窍门”谓：“视珠外神水干涩而不莹润。……乃火郁蒸膏泽，故津液不清，而珠不莹润，汁将内竭，虽有淫泪盈珠，亦不润泽”。明确说明其病因乃郁火蒸灼，津液亏虚，目珠失润而致，故治则以清热养阴散瘀为主。我们从中医药文献中发现鬼针草有“引起多泪的副作用〔9〕”受到启发，根据中医基础理论，筛选出鬼针草、枸杞子、菊花制成的中药口服制剂润目灵颗粒。 方中主药鬼针草清热解毒，消肿散瘀；菊花归肺、肝经，可疏风散热、平肝明目，养肝止泪；枸杞子归肝、肾经，能滋补肝肾，养阴明目，三药合用，共奏清热散瘀，养阴润目之功。 针刺治疗干眼在临床应用多年， 取得了较好疗效，因此，将润目灵和针刺联合应用治疗干眼理论上具有可行性。

表2 三组水样液缺乏性干眼患者治疗前后症状积分比较（x±s）

表3 三组水样液缺乏性干眼患者BUT、SIT 和角膜荧光素染色分析（x±s）

我们采取多中心随机对照的试验方法。 治疗前影响3 组疗效的主要因素基本具有均衡可比性。 润目灵组和中医综合疗法组的疗效在症状积分、证候显愈率以及总有效率方面均优于西药泪然组，对SIT 和BUT 两个指标的改善亦明显优于西药组；而在证候显愈率、总有效率和症状积分改善方面，中医综合疗法又优于单纯润目灵治疗。以上研究表明，中医综合疗法和单纯润目灵对于治疗水样液缺乏性干眼症是有效的，在增加泪流量、延长泪膜破裂时间，减轻角膜病变和改善干眼症状方面都有一定的作用，并且润目灵联合针灸的综合疗法疗效又优于单纯润目灵。

根据药理报道润目灵主药鬼针草其成分中含有大量的胆碱和非消炎的成分，可增加唾液分泌、引起多泪〔10-11〕。 睛明穴位于目内眦,为足太阳膀胱经起始穴位，亦为手足太阳、足阳明交会穴，刺之可祛风清热明目，调理眼部气血治眼病；攒竹穴位于眶上切迹处，刺之可祛风明目；太阳穴位于眉梢与目外眦之间，为经外奇穴，刺之可醒脑明目；针灸有行气通络、活血养血的作用。两种方法综合治疗，可以达到调理脏腑、疏通经络、养血润目、促进泪液分泌之目的。

本研究结果显示：润目灵联合针灸的综合疗法能促进泪液的分泌，有效提高泪膜的稳定性，改善患者的自觉症状，且方法简便，起效快，患者易于接受。

[1] 刘祖国.眼表疾病学[M]. 北京：人民卫生出版社，2003：286-287.

[2] Schein OD，Munoz B，Tielsch JM，et al.Prevalence of dry eye among the elderly[J].Am J Ophthalmol，1997，124（6）：723-728.

[3] Shimmura S，Shimazaki J，Tsubota K. Result sofa Population-based questionnaire on the symptoms and life styles associated with dry eyes[J].Cornea，1999，18（4）：408-411.

[4] Brew itt H，S istani F. Dry eye disease：the scale of the problem[J].Surv Ophthalmol，2001，45（suppl 2）：199-202.

[5] Chia EM，Mitehell P，Roehtehina E，et al. Prevalence and assoeiations of dry eye syndrome in an older population：the Blue Mountains Eye Study[J].Clin Experiment Ophthalmol，2003，31（3）：229-232.[6] Lemp MA. New strategies in the treatment of dry-eye states[J].Cornea，1999，18（6）：625-632.

[7] 龚岚，孙兴怀，马晓芃，等.针刺治疗干眼症临床疗效和安全性观察的初步研究[J].中华眼科杂志，2006，42（11）：1026-1028.

[8] 国家中医药管理局发布.中医病证诊断疗效标准[S].南京：南京大学出版社，1994：101-102.

[9] 江苏新医学院.中医药大辞典[S].上海：上海人民出版社，1997：694-695.

[10] 孟祥颖，李向高，罗维莹，等.鬼针草的研究概况[J].中药材，2001，4（6）：452-454.

[11] 郝小玲.鬼针草的妙用[J].河南中医，2007，27（1）：70-71.