癌性疼痛评估的研究进展

芦婳 程云

（复旦大学附属华东医院 上海 200040）

近年来癌症的发病率不断增高，伴随而来的疼痛是癌症患者的一个主要症状。据世界卫生组织统计，国外每年确诊的癌症患者中30.0%～50.0%伴有中重度疼痛，接受治疗的患者中有50.0%存在不同程度的疼痛，晚期患者中70.0%～80.0%伴有疼痛。国内资料显示癌痛的发生率为51.1%，有24.5%的患者没有得到任何治疗，其中20.0%的患者忍受着中重度疼痛[1]。有研究显示，疼痛程度与患者的焦虑和抑郁水平呈正相关，社会支持成负相关[2]，极大的影响了患者的生活质量[3]。如何有效缓解患者的疾病疼痛，提高生活质量，对癌症疼痛的正确评估分析和护理至关重要，本文就将癌性疼痛的评估与护理进展综述如下。

1 疼痛的概述

1.1 疼痛的定义

国际疼痛协会给疼痛下的定义被广泛接受：疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实际或潜在的组织损伤[4]。疼痛是一种主观感受，每个人的疼痛只有他个人能够感受得到。疼痛也是一种复杂的生理心理活动，难以通过客观的指标进行测量。

1.2 癌性疼痛

癌性疼痛也称癌痛，是指肿瘤细胞侵润、转移、扩散或压迫有关组织引起的疼痛，是肿瘤患者的常见症状，多见于癌症的晚期[5]。晚期癌症的疼痛发生率可高达80.0%以上，至少75.0%～80.0%伴有中度或重度疼痛。

癌性疼痛有如下特征[6]：①疼痛多为逐渐加剧，是多种机制共存的疼痛，且持续时间长；②癌性疼痛患者常伴有精神恐惧和焦虑；③50.0%～90.0%的癌症患者直至死亡都伴有疼痛，其中半数以上是剧烈疼痛；④癌症患者会发生不同机制的疼痛和类吗啡药物控制难以奏效的疼痛。

癌性疼痛的危害包括[7-8]：①生理影响 疼痛会引起生理功能的紊乱，出现自主神经功能紊乱，自主神经活动异常，往往导致心动过速、血压升高、心率失常、疲乏、出汗、厌食、恶心、呕吐等。②心理社会影响 晚期癌性疼痛带给患者极大的心理伤害，使他们焦虑、抑郁、痛苦、烦躁、愤怒、丧失自控和自信，感到空寂和绝望，影响自身应对能力和认知能力；有的患者甚至出现严重的心理障碍和精神病样的症状。尤其对于晚期癌痛患者而言，癌痛的出现和加剧常被患者和家属视为肿瘤的复发。转移和治疗无效的信号，会成为患者和家属最为恐惧的问题。癌痛的折磨造成的行为和身体的变化也给家庭造成了精神压力，这又反过来影响着患者，加重患者的痛苦使病情恶化。未能满意控制的顽固性剧烈癌痛是患者萌发或实施自杀的主要原因。

2 疼痛的评估

2.1 疼痛评估的原则

①疼痛的评估是一个动态的过程，要贯穿于治疗期的始终[9]。②由于疼痛是患者的一种主观感受，因此，基于患者的主诉和自我评估是评估疼痛的金标准[10-11]。③收集全面详细的疼痛病史，包括疼痛的强度、性质、部位、范围、发作和持续时间、加重和缓解因素等。④要注重癌痛患者的心理状况评估，在了解患者病史时应该观察患者的精神状态和分析有关心理社会因素，以便做出相应治疗。⑤选择正确的评估方法工具，疼痛评估方法主要分为3类，自我评估、行为评估、生理变化测试法[12]，针对不同情况的患者，要选用不同的评估方法，有时候要将其中某些方法结合起来进行评估。评估工具要使用信、效度高的量表，尽量使用本土化的量表，使评价的过程简洁有效，同时也要考虑到患者的性别、年龄、文化程度等因素。正确的疼痛评估工具可以减少发生错误偏差的机会，使护士与患者进行有效的交流和评估。

2.2 癌性疼痛的评估工具

2.2.1 单维度评估量表

1）视觉模拟评分法（visual analog scale, VAS）

VAS是应用最为广泛的单维度测量工具，具体方法：划一条直线（一般长为10 cm），一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反映自己疼痛程度的地方划一条交叉线。VAS需要患者运用抽象思维评估自己的疼痛程度，标记时需要必要的感觉、运动和直觉能力，对老年人、文化程度较低者、认知损害者并不适用，但国外有研究显示垂直图示法更容易被患者所接受[13]。

陆宇晗[14]将其改造成疼痛评估标尺（10 cm×3 cm），提高了疼痛评估的准确性，且方便携带，便于患者和医务人员随时评估疼痛情况，更多癌痛患者能主动报告癌痛，不被动忍受疼痛。

2）数字疼痛分级法（numeric rating scale, NRS）

数字分级法用0～10分代表不同的程度，0为无痛，10为剧痛，让患者圈出最能表示自己疼痛程度的数字。其程度标准：0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。NRS具有良好的信、效度和灵敏度，但是刻录较为抽象，对年小的患儿、文化程度低者、认知有障碍者使用效果不理想[10]。李彩云等[15]运用NRS评分作为第五大生命体征记录在患者的疼痛表格中，方便医务人员检测患者的疼痛情况，临床效果较为满意。

3）口头评分量表（verbal rating scale, VRS）

VRS是最早应用于疼痛研究的量表，根据患者主诉，把疼痛程度分为四级：0级为无疼痛；Ⅰ级（轻度疼痛），有疼痛但是可以忍受，生活正常，睡眠无干扰；Ⅱ级（中度疼痛），疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰；Ⅲ级（重度疼痛），疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自助神经紊乱或被动体位。但由于患者对疼痛感受描述的不同，导致了VRS的使用缺陷，尤其是对于无法表达的患者，VRS无法起效[16]。VRS是护士评价患者的一种方式，护士能够通过倾听患者的主诉来判断患者的疼痛程度，因此需要通过对护士进行疼痛教育，以提高护士疼痛评估的实践能力[17]。

4）词语描述量表（verbal descriptor scale, VDS）

此法由一系列描述疼痛的形容词组成，最轻的疼痛为0分，以后每级增加1分，每个形容词都有相应的评分。患者的疼痛程度是最适合该患者使用的疼痛形容词代表的数字。该方法用词易于理解，可较容易的进行口头表达，易满足患者的心理需求，但是受主观影响较大，也不适合语言表达障碍的患者[18]。

5）Wong-Banker面部表情量表法（FPS-R）

该法在面部表情疼痛量表（faces pain scale, FPS）的基础上修订而成，是用6种面部表情从微笑、悲伤到哭泣的图画来表达疼痛程度，患者选择其中一个脸谱来表达现在的疼痛程度。该法对年龄、性别、文化程度、文化背景等方面没有特殊要求，易于掌握，不需要任何附加设备，在儿童、急性疼痛者、老人、文化程度低者、表达能力丧失者的疼痛评估中也被证实非常有效。有研究显示外科手术选用FPS-R评估疼痛的比例最高[19]。

6）五指法

张菊英[20]在临床工作中发现运用五个手指并辅以表情，让患者明白大拇指代表剧痛、食指为重度痛、中指为中度痛、无名指为轻度痛、小指为无痛，并由患者自觉展示复述，由护士确认其疼痛强度。Chris提到的“Finger Span Scale”与此法类似[11]。采用该法直观、简便，患者容易接受，评估用时短、回答正确率高，并且首选率高，对文化程度低者尤其适用，还适用于不同听力低下及存在语言交流障碍的特殊患者。

7）长海痛尺评估法

上海长海医院陆小英老师将NRS和VRS结合，制定了“长海痛尺”，用VRS对NRS的刻度进行解释、限定。结合两者的优点，有比较精确的0～10的刻度来评分，也有相应的文字描述便于患者理解，错误运用比率小，能够精确反应患者的疼痛程度[21]。

2.2.2 多维度评估工具

1）简明疼痛调查量表（brief pain inventory, BPI）

BPI使用NRS表达患者的疼痛强度，并有7个问题描述疼痛干扰患者的活动、情绪、娱乐、人际关系、睡眠、工作和行走；当前治疗的环节程度使用百分比表示；用图形表示相应的疼痛部位。此量表对疼痛程度和相关能力障碍的量化既简单又迅速，5～15 min可以完成，适用于各类人群和患者。该量表已被广泛地应用于许多国家的疼痛评估中，被当地本土化后，均有较好的信效度[22-24]。

2）McGill疼痛问卷法（McGill pain questionnaire,MPQ）

MPQ是全面评估疼痛的多维度测量工具，不仅评估疼痛的部位、强度、时间特性，还评估疼痛的情感及感觉方面[25]。除了疼痛描述语外，还包括评估疼痛空间分布的身体线图以及现存疼痛强度（PPI）的测量。它有15个描述信息组，即11个感觉痛（跳痛、针刺样痛、刀割样痛、刺骨样痛、痉挛痛、咬痛、烧灼痛、剧烈痛、痛苦的痛、撕裂样痛）和4个情感类别（疲劳、厌倦、恐惧、痛苦的折磨），并将每一个信息从0～3分分为四个等级。它能测定疼痛的不同因素，但是文字比较抽象，理解相对复杂，需要患者具备一定的文化水平。MPQ现在已被很多国家进行推广运用，一般用于癌症患者慢性疼痛的评估中，有台湾学者对其汉化版进行了评述。MPQ简化版（the short form MPQ，SF-MPQ）也被证实是有效的，也有学者对SF-MPQ进行了增订，SF-MPQ-2版也证明在评估神经性和非神经性疼痛中有效[26]。

3）McMillan法

McMillan法是对MPQ的进一步改进，此法是采用直观目测疼痛标尺（0～10分）的方法标记疼痛的程度，用预先印制的人体正面、背面图标记疼痛的部位，并采用问答形式由患者对疼痛做出具体描述。护士记录疼痛的时间、性质、止痛措施以及疼痛对患者的食欲、睡眠、注意力、情绪、社交活动的影响，该方法设计合理，实用性强。

4）中国人癌症疼痛评估工具（Chinese cancer pain assessment tool, CCPAT）

CCPAT是香港理工大学护理与医疗系钟慧仪博士研制的适合中国文化背景的多层面疼痛评估工具，于1998年推出。该工具从六大方面：身体功能、药物使用、心理社交、疼痛信念、情绪和疼痛强度，56个指标进行评估，每个指标采用1～5分评分法，得分越高表明患者所受的疼痛冲击越重。经检测，该量表有较好的信效度，比MPQ，BPI更适合于中国人使用，对临床评估癌痛患者的疼痛强度有较好的参考价值[27]。

5）日本疼痛评估表

该量表是以弗·亨德森的理论为基础，以马·高登的11项健康机能类型为框架制成，设立了12项内容进行评估：疼痛部位、疼痛的原因、疼痛的强度、疼痛持续时间、疼痛的表现、疼痛增强的情况、疼痛时的行动和表情、现用的镇痛方法和有效性、因疼痛而被限制的行动、因疼痛而被限制的行动、夜间的睡眠状态、患者期待达到的镇痛效果。该评估方法能够方便的评价护理效果，随时改进护理计划[28]。

2.3 其他评估方法

2.3.1 行为评估法

疼痛患者经常表现出一些行为和举止的改变，如惊恐、叹气、跛行、静止不动、服药态度改变等，通过评估疼痛过程相伴的客观行为，可以帮助判断患者的疼痛程度，该法尤其适用于婴幼儿、表达缺失或不清者、无法有效交流者[29]。

2.3.2 生理指标测量法

癌痛患者有时也会出现生理指标的变化，监测患者生命体征、呼吸方式、局部肌肉紧张度、掌心出汗程度，间接了解患者的疼痛程度，且指标客观，但是干扰因素较多。

2.3.3 生化测定法

该法通过测定神经内分泌的变化，如血浆皮质醇含量、血浆和脑脊液、β-内啡肽变化作为疼痛评估的辅助方法，但是这些反应对疼痛本身不是特异的，通常在激动和应激状态下也会出现[29]。

3 讨论

终上所述，疼痛评估是疼痛处理的关键性步骤，积极正确地评估疼痛不仅可以识别疼痛的存在，还有利于评价疼痛治疗的效果。疼痛评估方法多种多样，护士要遵循正确的评估原则，全面、客观、多方面、连续性的进行评估，有时要结合不同的方法联合评估，并且还要注意个体化的差异。评估时，应该选择有效的评估工具，要充分考虑患者的年龄、性别、文化程度、民族、病情等因素，并且要选择尽量符合我国人群使用的评价工具，以减少文化差异带来的误差或误解，避免评估的不准确性。护士在评估癌痛患者时，一切评估过程以准确、真实为标准，灵活使用不同的评估方法和工具，以正确的评估结果为依据提供有效的护理措施，从而缓解患者的疼痛感，提高他们的生活质量。

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