合肥市医疗保险复合支付方式现状研究

陈 诚，汪亮超

（安徽大学 管理学院，安徽 合肥 230601）

1 合肥市医保复合支付方式运行现状

合肥市自2009年医改以来，不断完善复合支付方式.在医保基金收支预算管理上实行总额预付制，建立医疗保险对医疗费用增长的制约机制.在总额预付制的基础上，结合普通病门诊开展按人头付费，住院、门诊大病则实行按病种付费.同时，根据分级医疗制度，在一级和社区医疗机构实行以人头付费为主，在二、三级医疗机构实行以按病种付费为主的付费方式，并对不同级别医疗机构分别确定支付比例.在复合支付制度下，居民医疗费用上涨得到有效控制.

1.1 医保费用控制上实行总额预付制

1.1.1 全年度医疗费用实行“总额预付制”.为准确测算本年度医疗费用的总额，合肥市对门诊疗费基金按照定点医疗机构上一年度门诊人次乘以一般诊疗费的人均报销标准测算；住院统筹基金，则结合住院人次、次均住院费用和实际补偿比来测算.在综合门诊与住院基金的测算之和基础之上，制定本年度医疗保险基金预付总额，并根据测算结果逐步分解到定点医疗机构.为保证总额预付真正发挥效果，对基金实行按月支付、年终决算、超值不补、节余奖励的方法.与此同时，规定了统筹基金最高支付限额和分段支付比例.

1.1.2 对一级医院和社区医疗服务机构采用“以人头付费为基础的总额预付制”.根据对全市23家定点医院、76家定点药店、360家参保单位的资料分析，全市大多数居民在社区卫生服务组织和一级医疗机构享受医疗服务，且内容仅限于门急诊和康复治疗.由于服务范围具有一定的区域性，服务对象相对固定，就诊人头相对稳定[1].

1.1.3 对二级及以上的医疗机构实行“总额控制，按月支付、年终决算、定期考核”的办法.由于二级及以上医疗机构，设备齐全、医疗技术精湛，是很多大病重病患者的首选，在对这些医疗机构实行总额预付，一是保障医疗机构的费用，让患者能够享受到较高的服务；二是增强医疗就够的节约意识，减少开大处方、乱检查的现象，降低患者的医药负担.

1.2 总额预付制下的按人头付费和按病种付费

1.2.1 普通病门诊医疗费用的结算，实行按人头付费.这种付费方式是参保人员在基本医疗保险范围内的门诊医疗费用，符合基本医疗保险规定的费用，首先由其个人当年帐户支付，个人当年帐户支付不足时，由单位和个人共同承担.在统筹基金起付标准以上，封顶线以下的部分，个人承担的比例根据医疗机构的级别制定不同的起付标准以及个人承担的比例.

1.2.2 住院及大病门诊的费用结算，实行按病种付费.这种结算模式是指医保经办机构按医院诊断病人病种的标准偿付费用进行定额拨付[2].合肥市通过测算同级同类医疗机构以同样技术诊疗同一种病的平均成本，实行总额‘打包’预付.测算单病种的价格标准，结合三级医疗体系，根据不同的医疗机构的级别，设置不同的住院起付标准，引导分级诊疗.同时，建立以公益性质和运行效率为核心的绩效考核体系.建立绩效考核体系，量化医疗质量和服务的考核指标.考核结果与医院财政补助、院长收入、奖惩和医院总体工资水平等挂钩.

2 医疗费用控制情况

2011年，合肥市医疗保障实现全覆盖，全市城镇职工参保105.91万人，城镇居民参保124.02万人.2010年9月~2011年6月与上年同期相比,患者次均门诊费、次均门诊药品费、次均住院费、次均住院药品费、每床住院日均费分别下降了39.32%、44.00%、38.21%、55.19%和35.41%.推行了单病种结算付费方式后，患者的自付比例由平均55%降到25~40%.城乡居民就医更加方便，就医费用支出明显减少.

下面以合肥市某三甲医院2009年7月—2011年6月城镇职工基本医疗保险23298 名参保者的总医疗费用、自付费用及费用统筹等相关信息资料为例，以半年为周期，选择了医疗保险支付方式调整前后相对应的各上、下半年的数据进行两两对比，并进行统计学分析.

表1 某三甲医院2009年7月—2011年6月医疗费用及人头、人次统计

根据上表的数据可以得出，总额预付费用控制下，医疗均费呈上升的趋势，但是并不明显，医疗费用支出总额控制得力，医疗费用上涨势头得到遏制.2009年下半年到2011年上半年病人自付比例分别为40.08%、41.89%、39.14%、39.86%；从2009年下半年到2011年上半年，该院住院病人人次人头比为 1.43、1.41、1.33、1.33.可以得出随着复合制的实行，参保者的自付比例、人次人头比呈下降的趋势.

3 问题

随着医保付费方式改革的不断深入，合肥市逐步形成了总额预付制下的人头付费与病种付费相结合的支付模式，该模式运行一年来，虽然有效地遏制医疗机构开大处方、乱检查、乱收费等弊端，但是复合支付方式运行过程中仍然存在着诸多问题.医保中的各种矛盾也日渐突显.

3.1 高住院率、低自费药承担比例，导致医保基金面临巨大压力

在现行的医保付费方式下，合肥市规定一级、二级、三级医院的起付标准分别为200、400、600元，一年内第二次住院递减，第三次住院免去门槛费.较低的起付标准很难限制患者的住院行为，其次，由于门诊费用不能报销，参保病人只需支付较低的门槛费便可住院，应此更倾向于住院，造成小病住院的现象，导致合肥市的平均住院率为20%，比正常值的8%高出12%.此外，在复合支付的过程中，乙类药品纳入医保报销范围，导致个人自费药承担比例为19%，严重低出正常值的30%.由于住院率居高不下、自费率低，加上大病救助费用等的开支，合肥市医保基金面临的巨大的压力.

3.2 医疗机构违规行为和服务质量的下降，导致医患关系紧张

在医保复合支付体系运行过程中，医疗机构违背公益性原则，一是鼓励医疗费收入与医务人员的收入挂钩.在经济利益的驱使下，医务人员降低“门槛费”，以获取更多的人头，造成“小病大养”甚至是“无病住院”的现象.二是大处方、乱检查现象时有发生.三是劝导病人提前出院或推诿病人、拒收重病患者，在按病种费用的过程中，当定额满了，医疗机构便要求病人未愈出院，对于重病患者，医疗机构出于自身利益考虑拒收重症病人.由于医疗机构的不规范行为和服务质量的下降，造成医疗费的上涨，导致医患关系紧张，医患矛盾时有发生.

3.3 医疗机构恶性竞争，道德风险时有发生

在社会医疗保险中，道德风险是指由于社会医疗保险的提供，医疗服务的提供方和需求方利用信息优势所采取的导致社会医疗保险费用不合理增长的机会主义行为.医疗机构为了能在同行业的竞争中取得优势，获得更大的经济效益，开展搞恶性竞争.个别医疗机构不仅降低医疗门槛，接受不符合条件的患者住院还利用不正当手段吸引参保患者入院.医务人员通过与患者“勾结”，开假处方、增开药量；与参保患者互相串通，以利益诱导患者选择住院，通过“这些不正当手段，出现患者住院不花钱，反而还可以赚钱的现象.

3.4 医疗信息沟通不畅，监管力量不足

在现行医保付费制度运行的过程中，由于全市医疗信息系统滞后，无统一的对账系统，无出、入院标准，无明细稽核标准，没有建立完善的居民健康档案，缺乏健全的信息共享平台.与此同时，无论实行的按人头付费，还是病种付费方式，医疗付费价格均是以定点医疗机构定价为主导，医疗保险经办监管难度加大，且缺乏医保专业人才，不能对医院诊疗水平、治疗项目、费用及病历查阅等进行准确把握；监管队伍力量薄弱，对定点医疗机构违规行为难以查证，处罚难以落实.

4 对策建议

结合医疗保险制度探索复合医疗保险付费方式.要从实际出发，积极探索，勇于创新，不断总结经验，完善医疗保险基金支付办法[3].

4.1 加强费用总额测算，合理制定统筹基金起付标准

科学合理的确定统筹基金起付标准，应加强对付费总额的测算.由于参保人员住院时的医疗费用主要由统筹基金支付，因此准确做好医疗保险基金的总额测算，使支付方式成为医疗资源配置和各方利益调整的杠杆，成为总额预算实施和平衡的砝码[4].首先加强医保基金收支的管理，让基金用途透明化，结合复合支付方式的现状，合理安排基金支出；其次按照基金总额，确定人头付费和病种付费的总额预付指标，再次根据分级医疗体系结合医疗机构的实际情况，明确在结算周期内定点医疗机构的总额预付标准.

4.2 加强医疗机构的监督管理，实现复合支付方式的正常运行

针对现阶段的分级医疗体制，为有效实现对医疗机构的监管，可实行对医疗机构分类管理，保障复合医保付费方式在不同级别医院的正常运行.在实行以人头付费为主要付费方式的医疗机构中，必须明确基本医疗服务包的费用，保障医保患者享受基本医疗服务的权利，落实定点医疗机构的责任.在以病种付费为主的医疗机构中，对住院及门诊大病医疗费用的支付，可优先选择临床路径明确、技术成熟、质量可控且费用稳定的常见病[5].

4.3 加快医疗信息化建设

构建医疗保险信息管理系统，构建医保信息化监控管理网络，促成医保信息资源的共享.确定医保稽核指标体系，实现对医保信息传输与检测的时效性，实现监管的科学化、现代化.建立居民健康档案，建立规范的电子档案，实现对居民健康的动态掌握，提高治疗的效率.

4.4 建立完善的绩效考核体系

建立完善的绩效考核体系，有利于充分调动医务人员的积极性.第一建立医疗机构的费用监控体系，明确质量考核指标，实行超支不补、结余奖励，鼓励医疗机构合理控制医疗费用.第二建立医疗机构服务考核体系，积极采用满意度调查、医疗服务评议等方式，完善完善监管考核评价办法.

〔1〕王保真,林枫,钱小山,等.镇江、东莞医疗保险费用支付方式特点浅析 [J].社会保障问题研究（2005）——养老基金管理与生活质量国际论坛论文集，2005.

〔2〕劳动和社会保障部社会保险事业管理中心.基本医疗保险费用结算办法实用指南[M].北京:中国财政经济出版社，2001.

〔3〕梁春贤.我国医疗保险费用支付方式问题的探讨[J].财政研究，2007(8).

〔4〕黄晓光.江苏省定点医疗机构支付方式现状研究[J].卫生经济研究，2011（12）.

〔5〕门诊看病有望按人头付费.人民网，24小时滚动新闻,2011.