老年长期照护研究综述*

曹艳春 王建云

(1华东师范大学公共管理学院，上海，200062;2 School of Nursing，Duke University，NC USA 27710)

一、长期照护概念界定

关于长期照护，各国法律法规和学者给予很多不同的称呼，例如:“长期照护”、“长期护理”、“长期照顾”、“看护护理”、“长期健康护理”、“长期介护”、“长期照料”、“长期养护”、“养老护理”等。对长期照护的概念界定因研究视角的不同而有较大的差异。一般来说，可以分“长期”和“照护”两个方面来界定长期照护的内涵。“长期”是对照护延续时间的规定。陈杰(2005)认为，长期照护的时间至少为6个月。［1］Manton(2006)认为，生活不能自理且照料时间为90天以上的为长期照料。但也有一些学者认为，长期照护的时间无法确定。Cha(2003)指出，“老年人长期健康看护是没有明确时限的。”［2］

对“照护”的界定可以分为照护对象、照护内容、照护需要三个方面。关于长期照护对象，1963年，美国医疗救助福利部指出:“长期照护病人是指因身心疾病、功能障碍而需要长时间的医疗、护理或支持性健康照护的病人，因严重急性伤病而需长期恢复治疗的病人。”该定义着重指出，长期照护的对象是患有身心疾病、功能障碍且需要长时间医疗、护理和恢复治疗的人。Kane(1998)将长期照护对象界定为“缺少自我看护能力的人”。他指出，长期照护是指“为缺少某些自我看护能力的人在健康、个人看护及社会需求方面提供的各种服务”。［3］Kane(1998)的定义考虑到了个人和社会共同需要。Estes和Lee(2001)认为，长期照护对象是“那些患有慢性身体或精神疾患、精神障碍或其他严重残疾的人”。他们提出，“长期照护的产品就是为那些患有慢性身体或精神疾患、精神障碍或其他严重残疾的人提供的服务”。OECD(2005)认为，长期照护的对象是“身心功能障碍人口”。［4］Cha(1998)认为，“长期照护是为那些因衰老、慢性病或身体、精神功能障碍而部分丧失自我照护能力的老年人提供的。”美国联邦长期照顾保险计划中对长期照护的表述为:“长期照护是指对不能自行料理日常生活的人所实施的一项照顾措施。”美国纽约州保险部认为:长期护理对象是指“那些由于意外、疾病及衰弱的人”。美国健康保险学会(HIAA，1997)对长期护理对象的界定为:“患有慢性疾病譬如早老性痴呆等认知障碍或处于伤残状态下即功能性损伤的人。”荆涛(2010)［5］认为:“长期护理对象是指由于意外、疾病或衰弱导致身体或精神受损而致使日常生活不能自理的个体。”综上所述，长期照护对象具有的特点有:患有身体疾病或心理疾病;具有功能障碍;需要长期提供照料服务。由于具有这些特点的人群主要集中在老年人，许多学者(邬沧萍，2001;陈杰，2002;荆涛，2006等)提出，长期照护对象就是“老年人”，包括80岁以下的“低龄老人”和80岁以上的“高龄老人”。

关于长期照护内容，OECD(2005)认为，长期照护服务范围包含健康、个人与社会，例如对病人提供的创伤敷裹、疼痛管理、药物处理、剂量测定、预防、康复或者缓和等的医疗服务。Cha(1998)指出，长期照护包括“个人看护服务、健康服务以及社会支柱性服务”。中国学者邬沧萍(2001)［6］将长期照护的内容分为两大部分，包括日常生活照料和医疗护理照料。她认为:“老年人长期照护是老年人由于其生理、心理受损，生活不能自理，因而在一个相对较长的时期，甚至在生命存续期内都需要他人给予的各种帮助的总称。主要内容包括日常生活照料和医疗护理照料，包括在医院临床护理、愈后的医疗护理、康复护理和训练等。”美国纽约州保险部对长期照护的内容界定为:“较宽泛的医疗、个人及社会服务。当一个人不再能独立完成日常生活活动而必须接受他人的辅助完成之，即为长期护理”。陈杰(2005)指出，长期照护内容包括日常生活照料、医疗护理照料在医院临床护理愈后的医疗护理以及康复护理和训练等。荆涛(2010)认为:“长期护理是指个体由于意外、疾病或衰弱导致身体或精神受损而致使日常生活不能自理，在一个相对较长的时期里，需要他人在医疗、日常生活或社会活动中给予广泛帮助。实施长期护理的目的在于提高由于病理性衰老，或由于正常衰老的老年人的生活质量和生命质量，它也是预防新的疾病发生的重要措施。”美国健康保险学会(HIAA，1997)对长期护理内容的界定为:“长期护理包括医疗服务社会服务居家服务运送服务或其他支持性的服务。长期护理与健康护理的区别在于健康护理是提供对疾病的治疗，长期护理是针对慢性疾病或失能失智人员进行长期的照护。”

关于长期照护服务提供方式，学者们认为，长期照护服务可以连续提供，也可以间歇性地提供。在提供服务的机构或人员选择上，美国联邦长期照顾保险计划认为:“长期照护可以通过各种途径得以实施，包括居家，助理设施，或者护理院等。”清华大学老年学研究中心(2011)［7］认为，长期照护服务既可以提供非专业的生活照料，也可以提供专业护理。既可以提供医疗保健，也可以提供生活照料，既可以由正规和专业机构提供，也可以由社区和家庭提供。综上所述，长期照护方式分为正式照护与非正式照护，正式照护主要指长期照护机构和人员提供的照护服务;非正式照护是指家庭为病人提供医疗、护理和康复等服务。长期以来，学者们对正式照护与非正式照护的关系一直持有争议。有学者认为，正式照护与非正式照护是互补关系。但反对者提出，正式照护与非正式照护应是替代关系。互补关系的成立要求正式照护与非正式照护相互补充，共同满足一种欲望。因此，只有当正式照护与非正式照护在服务内容上形成伙伴式的责任分担，在功能上形成相辅相成的增强关系或当正规机构为家庭护理人员提供护理知识指导等，才可认为正式照护与非正式照护形成相辅相成的互补关系。替代关系的成立则要求正式照护与非正式照护可以互相替代来满足同一种需求与欲望，如果随着正式照护服务的增加，非正式服务质量和数量减少，机构正式服务的提供使得一些家庭不再提供照护服务，或减少提供的服务数量，则认为正式服务与非正式服务存在互补关系。此外，有些学者认为正式服务与非正式服务之间的关系难以界定，既不存在互补关系也不存在替代关系。

二、各国长期照护发展现状

(一)长期照护模式分类

长期照护的主要模式按照场所可以分为三类:一是家庭照护;二是集中机构照护;三是社区照护。家庭照顾主要指由家庭成员或亲属等在家庭中提供的照护服务;集中机构照护的类型很多，主要包括老年公寓、团体之家、日间照料中心、护理院、福利院、敬老院、养老院、临终关怀机构等。社区照顾是指社区提供适当程度的干预和支持，以使人们能获得最大的自主性，掌握自己的生活。(英国《社区照顾白皮书》，1989)。顾大男(2008)认为，长期照料的形式主要有非正式照料(即家庭照料)、正式的居家或社区照料(社会照料)以及机构照料三种形式。［8］Norgard Rodgers(1997)认为，家庭照料一般不提供报酬，不与任何组织挂钩。社会照料是指非亲属提供的有偿照料或属于组织的其他人员提供的照料。刘成(2006)认为:家庭照护和社区照护相对机构照护具有一定的优势:社区养老有益于老人身心健康，而机构养老缺乏家庭的温情和情感支持。［9］事实上，各国政府也制定政策，引导老人选择家庭和社区照护，并取得了良好的效果。例如，为了满足老年人居住在社区的心愿，瑞典建立新型的老人庇护住宅，组建专门的居家照护专业团队，为居家老人提供长期照料服务。老人庇护住宅延长了老人在家庭和社区居住的时间，减少了机构养老需求。此外，美国建立了辅助生活机构，费用大约为每月900到3500美元，为老人提供尽可能多的私人空间，费用也比护理院(6000美元)要低。当然，选择居家养老、社区养老还是机构养老受到很多因素的影响，D.J.Bagne(巴格内)提出迁移决策的“推——拉”理论。巴格内指出，机构或社区对老年人养老的吸引力为“拉力”，而家庭具有的许多不利因素为“推力”。影响老年人对居家养老、社区养老或机构养老进行决策和选择的因素既有推力又有拉力。其中，促使老年人脱离家庭到社区或机构养老的推力来自家庭经济状况或亲人的照顾能力，主要有:担心拖累家人;家中无人或家人没有时间照顾;身体状况越来越差，家人无力照顾;缺少住房;家人关系不好，不愿照顾等。而家庭养老的拉力则包括:自由;个人隐私得到保护;住所宽敞;与子女在一起生活成本低;生活圈子熟悉等。促使老人选择机构照护的拉力有:专业人员照护服务;照护设施完善;同龄人群集聚。社区照护的拉力有:有一定的自由空间;个人隐私得到保护;享受天伦之乐，并照顾子女及第三代人;生活成本较低;生活圈子熟悉;服务项目齐全。但机构照护也有很多不如意之处，主要涉及经济负担和老年人的传统观念，包含的推力因素有:生活成本较高;服务质量参差不齐;生活设施简陋;子女探望不便，有孤独感;自由度低，须服从管理;个人隐私得不到保护;与传统理念不符。社区照护的推力因素有:难以满足专业照护需求;设施简陋;照护形式比较松散，难以管理;照护人员队伍不稳定，服务质量难以保证。因此，对长期照护模式的合理规划与安排还有赖于改善居家和社区养老环境，构建居家养老的价值理念基础，制定引导被照护者选择居家和社区养老模式的政策。

于戈、杨刚(2009)［10］认为，依据照护的内容，长期照护的模式可以分为三种类型:安宁照护、居家照护以及机构照护。其中，安宁照护是指对那些身患绝症的个人和家庭成员提供的照顾。安宁照护着重满足对尊严的需求。居家照护是指在家中对病人提供照护。机构照护是指公共或私营的护理机构对被照护人员提供的长期生活和精神照顾。一般来说，安宁照护价格相对昂贵，需要被照顾者有良好的经济能力，或者得到政府的经济支持。

从长期照护制度运行模式来看，发达国家长期照护的主要类型有四种(侯立平，2012):［11］一是欧洲大陆模式，包括德国、奥地利、卢森堡和日本，具有的特点是体现公平、有序竞争、较高的运行质量和巨额运行成本;二是北欧模式，包括瑞典、英国、爱尔兰、丹麦和芬兰;三是地中海模式，包括意大利、西班牙、希腊和葡萄牙等，其特点是老年护理主要由家庭提供，公共部门提供的资金有限。四是混合模式，主要有美国、比利时、荷兰和法国。长期照护体系由公共保障和商业保险共同构成;商业长期护理保险强调个人自由与个人选择。发达国家的长期护理体系中，也存在一些问题，如由于护理成本的不断攀升，个人负担和政府公共财政负担日益加重，对社会经济可能造成不良影响，对公众心理也造成负面影响。目前，发达国家采取的措施主要有:提高税率或开设新的保险计划;将75岁以上老年人的医疗费用从一般医疗中独立出来，实现高龄者和非高龄者的公平负担;探索建立公私合营性质的长期护理保险;规范商业长期护理保险市场。

(二)长期照护评估机制

对长期照护的评估，20世纪70年代初，美国的Lawton教授提出人的活动能力由低到高分为七个层次的理论，可以对人的日常活动加以考察，以判断人的自理能力。1963年，Katz提出ADL方法，包括三个方面的测度:一是日常生活自理能力ADL、应用社会设施的IADL和高级日常生活能力AADL。日常生活自理能力包括洗澡、进食、洗梳、穿衣、上下床、上厕所、控制排便等;应用社会设施能力包括做饭、理财、乘车、购物等。高级日常生活能力的内容包括主动参加社交、娱乐活动、职业等。［12］日本通过对日常生活能力、认知损伤程度、日常生活利用器具能力、活动障碍、需要护理治疗、需要康复等44项测评，判断护理需求者处于五个护理级别中的哪个级别，对处于一级、二级和三级的患者提供护理服务(戴卫东，石才恩，2008)［13］。

荷兰鹿特丹的评估机构Sociale Zaken en Werkgelegenheid制定了对残疾人、老年人和孤残儿童的评估方法，运用一些公认的评价标准和评价体系，客观地评价相关对象的身体和(或)精神功能衰退到何种程度，以判断人是否半自理或完全无法自理。对身体的评估可以从一般性日常活动、活动能力、其他日常活动、失禁、身体器官能力等几个方面来进行评估。对精神功能和心理的评估则分为意识、记忆力、定位力、感情生活、行为、观察等几个方面。一般性日常活动评估包括:穿脱衣服、日常洗理、淋浴、吃喝和上厕所等。活动能力包括上下床、进出椅子、站立、无帮助器具情况下走路、有帮助器具情况下走路、使用轮椅和走楼梯。其他日常活动是指:准备面包、整理床铺、做吃的、买东西、清洁床上用品、屋子清洁、财务管理和衣物洗涤料理;失禁包括小便自理、大便自理、导尿管自理、导屎管自理、卧疹和因病卧床;身体器官能力包括的方面有五官/交流功能、视力/听力/讲话、平衡、手/臂功能和腿功能。对精神心理的评估项目有:一是意识，主要指思维/思维方式以及对自己病情的理解。记忆力方面包括需强力提醒、短期失忆和长期失忆。定位力指对时间、地方和人的定位能力。感情生活是指情绪不稳定以及对悲伤/焦虑/孤独的情绪出现及持续的评估。行为是指可能出现以下行为:不活跃/进攻性的、白天不安/夜间不安、衣着不整、弄/发出太大的声音、操作火有危险、流浪/走失动向和住处与自身不整洁。观察可能出现的幻觉等情况。

(三)长期照护法律法规

长期以来，各国制定了比较完备的老年长期照护法律体系。英国颁布了一系列长期照护相关法律(刘乃睿，2008)。［14］1948年，英国颁布了《国家补助法》。此后，到1968年，英国通过《医疗卫生服务和公共健康法》。两年后，英国又出台《慢性长期疾病和残障人士法》。1977年，英国实施《国家医疗卫生服务法》。1983年，通过《精神健康法》。1990年，颁布《国家医疗健康服务和社区照护法》。2001年，颁布《健康与社会照护法》。2003年，英国颁布《健康与社会照护法》。由此可见，英国长期照护相关法律相对齐全。美国长期照护相关法律也较为健全，相关法律包括1935年通过的《社会保障法》和2006年通过的《美国老年人法》、《老年人照护和救济授权法》等，这些法律为长期照护制度的发展提供了法律保障。美国《布莱克法律词典》认为，长期照护或健康照护法律属于老年人法律体系中的一种。该词典指出:“老年人法律是指与老年人相关的法律，包括财产规划、退休金、社会保险、老年人歧视以及健康照护。”因此，不断完善老年人长期照护法律体系，为构建老年福利制度提供法律保障成为美国半个多世纪的追求。美国老年人长期照护法律体系的建立与完善可以分为三个阶段:第一阶段是初创阶段，开始于1950年杜鲁门总统召开的第一届老年人工作会议。1956年，在艾森豪威尔总统的支持下，设立联邦老年事务委员会。1965年7月14日，美国颁布《美国老年人法案》，在联邦和州建立了美国老龄管理局;第二阶段是发展阶段。从1967年开始，美国对《老年人法案》进行了补充和修改，颁布了《反歧视老年人法案》，成立了社会与康复服务部。1972年，修订的《老年人法案》增加第七章“国家老年人营养计划”。1974年，修订《社会保障法》授权许可各州实施社会服务计划。美国关于老年长期照护的法律体系逐渐形成规模，并进行大量与时俱进的修订与补充，设立大量的长期照护管理机构;第三阶段是完善阶段。1978年，《老年人法案》再次修订，增加第六章，规定认可印第安部落组织为老龄工作机构，并规定每个州必须建立长期照护监察员计划。1992年，《老年人法案》修订，增加第七章“弱势老年人权利活动”，为维护老年人的权益做出详细的规定，包括规范长期照护监察员职责，预防老年人受虐待、忽视、长期照护援助发展计划等。2001年，《美国老年人法案及其修正案非官方汇编文件》对老年长期照护事业管理和服务进行评估，不断完善绩效评估制度，推动老年长期照护事业的发展。瑞典的长期照护相关法律法规也较为齐备。1982年，瑞典颁布了《社会服务法》，2001年进行了修订。1983年，瑞典颁布了《健康医疗服务法》，规定全体国民都有享受医疗照护的权利。

(四)构建长期照护保险制度

20世纪中叶以来，许多国家建立了长期照护保险制度，或称长期护理保险制度。其中，美国健康保险协会(HIAA，1997)对长期护理保险的界定是:“长期护理保险是为消费者设计的对其在发生长期护理时发生的潜在巨额护理费用支出提供保障”。Black和Skipper(1994)认为，“长期护理保险是保障当被保险人需要住在安养院或雇用护理人员到家中所产生的各种费用。”李琼等(2003)指出，“长期护理保险是对被保险人因为功能丧失，生活无法自理，需要入住康复中心或要在家中接受他人护理时的种种费用给予补偿的一种健康保险。”［15］荆涛(2010)认为，“长期护理保险是指对被保险人因为年老、严重或慢性疾病、意外伤残等导致身体上的某些功能全部或部分丧失，生活无法自理，需要入住安养院接受长期的康复和支持护理或在家中接受他人护理时支付的各种费用给予补偿的一种健康保险。长期护理通常周期较长，一般可长达半年、数年甚至十几年，其重点在于尽最大可能长久地维持和增进患者的身体机能，提高其生存质量，并不是以完全康复为目标，更多的情况是使病人的情况稍有好转，或仅仅维持现状。”Schnepper(2001)提出:“长期护理保险在你及你所爱的家人需要长期护理时，保障你及你的家人免于巨额财务危机侵害的风险。没有长期护理保险，你就要自己承担即使在安养院住相当短的时间就花光储蓄的风险。”从以上对长期照护保险的概念界定可以看出，长期照护保险的功能主要是为消费者提供长期照护费用保障，是一种健康保险。但许多国家的长期护理保险主要针对65岁以上的老年人或65岁以下的身体机能衰弱的人群(戴卫东，石才恩，2008)。

根据政府是否提供补贴、是否强制法定经营、是否纳入社会基本医疗保险等三个维度，长期护理保险模式可以分为四种类型:一是以美国为代表的私营、非补贴、自愿投保商业保险模式;二是以荷兰为代表私营、部分补贴、强制投保模式;三是以德国、以色列、日本、韩国为代表的公营、部分补贴、单独作为法定的长期护理社会保险制度;四是以英国、澳大利亚为代表公营、公费负担的长期护理津贴制度(陈晓安，2007)。［16］对美国、日本、法国、加拿大、澳大利亚、新西兰、德国和英国等8个工业化国家比较发现(彭荣，2009)，［17］加拿大和美国大约六分之一的老年人通过付费获得护理服务;日本大约有50%的老人与家庭同住，家庭成员提供免费的居家照护。美国主要实现商业性长期护理保险制度，但由于保险产品定价高，保障太低使得保险条款缺乏吸引力。此外，因为对将来需要长期护理的可能性不能确定，美国的长期护理保险深度和广度有限。

三、我国发展长期照护政策建议

(一)满足照护需求，构建合理的长期照护模式

长期照护需求按地理位置分为城市需求和农村需求，按需求内容分为物质需求、服务需求和心理需求，按需求对象分为被照料者及其家庭需求、社区需求和国家需求。由于长期照护具有准公共产品性质和较强的正外部性，社会边际收益大于私人边际收益，因此，社区和国家对长期照护都具有需求。现有研究一般都集中于长期照护的私人需求，即被照料者及其家庭的需求。李颖奕、杨罗观翠(2007)［18］认为，要以需求为导向，以个案方式满足社会群体对长期照护的需求，要重视需求评估，倾听老人的意见，着力整合服务，提升从业人员素质。谭樱芳(2005)评估了目前城市老年人对日常生活照顾的需求及其需求与现有服务之间的缺口，提出以人为本、依托社区、互助三个基本原则，以满足老年人长期照护需求。［19］吕探云(2001)、张晓红(2002)［20］等认为，老年患者的照料具有市场需求，长期照护服务应根据市场需求分类提供，以满足各类人群的长期照护需要。

依据老年长期照护需求理论，朱铭来(2011)采用“由下往上”估计方法，以国内老年人生活不能自理比例和未来老年人口发展预测数据，估算出我国生活不能自理的老年人口数量即老年长期护理需求者数量，再测算我国长期护理需求者的年平均费用，最后估算老年长期护理总费用。结果显示，到2050年，我国需要长期护理老年人数达到3331万人，是2010年的2.6倍。长期照护总费用大约需要7022亿元～11703亿元。［21］

长期照护需求受到很多因素影响，戴卫东(2011)通过对安徽、江苏两省的调查，分析了长期护理需求的差异性，认为对老年长期护理需求具有显著影响的因素有:地区、户口、教育程度、无子女、有退休金、洗澡困难、半身不遂、女儿或女婿照料。［22］范娟娟(2011)认为，长期护理服务需求的引致因素有:老年人口的快速增长、高龄化趋势和肥胖比重的上升。［23］美国学者Sturm等(2004)的研究表明，肥胖程度和失能呈现出较强的正相关关系。在50－59岁的人群中，男性和女性失能的比例分别是6.1%和5.2%。然而，轻度肥胖即体重指数处于25－30岁之间的人群，其男性和女性的失能比例分别为6.5%和7.1%，中度肥胖的男性和女性失能比重上升到9.3%和10.8%，重度肥胖的男性和女性肥胖比重分别上升到18.7%和21.4%。肥胖容易导致关节炎、风湿病、心脏病和高血压等疾病，而这些疾病最容易导致失能，使得长期照护需求猛增(Freedman、Martin和Schoeni，2004)。其中，关节炎和风湿病患者中，30%的人可能会失能，心脏病、高血压患者中大约23.2%的人将导致失能。范娟娟(2011)指出，家庭结构变化导致家庭护理能力减弱以及老年人群教育程度增高也使得老年人对长期照护服务质量的要求提高，导致长期照护需求增加。

为了应对长期照护需求的增加，满足我国人民不断增长的长期照护需求，必须构建合理的长期照护模式。张笑天和吕海清等(1995)［24］提出，我国有必要建立一个多形式或多层次的长期照护网络系统，分为家庭式、混合式和机构式三种照料方式来提供长期照护。刘成(2006)认为，实现老年人长期照护合理模式的必要条件有:合理规划长期照护机构功能布局;引入多元化的长期照护服务项目;实施个案管理为主的长期照护管理机制，个案管理员一般最多负责40名老人的管理工作，根据老人的具体情况进行评估;建立长期照护评估机制;发展多元供给服务体系。黄成礼(2006)［25］认为随着家庭为失能老人提供长期护理的削弱，应加大正式机构对老年人提供长期护理的强度。张勘(2010)［26］建议，建立符合国情的以社区长期照料服务为核心的长期照料服务体系。胡月(2009)［27］认为:当前老年照顾的现实选择是以社区为依托的居家养老照护模式。李维洁(2004年)［28］在分析城市老年人长期护理供需状况的基础上，提出建立“以家庭成员提供的非正规长期护理为基础、居家和社区长期护理服务为核心、住所型长期护理机构服务为补充”的长期照护服务体系。李维洁提出的长期照护体系中，包含了三种形式:家庭、社区和机构长期护理，并且强调以家庭为主。尹成远(2006)提出建立“以政府行为为主导、以家庭护理为核心、以社区服务为外围、以护理制度为保障的居家护理体系”。［29］党俊武(2007)［30］认为，我国的长远目标是建立覆盖中国城镇所有居民的长期照护服务体系，近期的目标是构建长期照护服务体系的基本框架，包括五个层次:建立长期照护保险制度、初步建立社会保险为主和商业保险为辅的长期照护保险制度;培育长期照护服务市场;建立保险人、被保险人和服务机构三方的合作格局;建立长期照护服务行业标准和规范;建立长期照护服务的管理监督体制，建设制度完善、高效运行的管理机构。杨金志(2006)［31］指出，在我国长期照护模式建构中，要健全完善居家养老服务体系;让机构养老成为居家养老后盾的服务体系;完善政府购买服务和评估监督体系。范明林(1998)［32］认为，可以从预防性、补救性和发展性三个层次来构建社区服务网络，加强长期照护制度建设。

(二)发展老龄产业，培养优质的长期照护人才

对于长期照料产业，我国学者(邬沧萍，2001;熊必俊，2001;朱即明，2001;张霞，2001等)做了很多研究。邬沧萍(2001)指出，老龄产业是为老年人提供商品和服务的产业，长期照料护理是老龄产业重中之重。熊必俊(2001)［33］认为，长期照护产品是老龄社会发展经济的一个重要增长点，要在政府的政策优惠和扶持下积极发展，以促进经济繁荣。郭琳、刘永合(2011)［34］提出，老年产业分为具有私有产品特征的老龄产品和具有准公共产品特征的老龄服务两大类，从当前老龄产品的需求和供给、老龄服务的公益性特征及国家发展阶段等不同的视角来看，当前老人对老龄产品的整体有效需求不足，老龄服务的准公共产品属性导致市场的有效供给不足，我国相对较低的发展阶段导致政府对老龄服务的供给不足等是老龄产业“叫好不叫座”的主要原因，随着我国社会经济的发展，我国老龄产业，尤其是长期照护，将在2020年左右得到较大的发展。黄润龙(2010)［35］分析发现，长期照护产业发展的瓶颈为传统消费习惯、老龄服务和产品缺乏标准、企业对政府依赖过大、老龄产业投资效益低，提出扶持长期照护产业发展的6项建议:有针对性地搞好老年需求市场调查;增强老年人消费信心;规范老龄市场，制定统一的产业标准和分级管理制度;发展老人医疗保健事业;加大老龄产业管理人才培养;鼓励资金筹措多元化。

关于长期照护服务人员，Hilary Arksey(2008)通过对英格兰的调查分析，指出有很多因素影响护理劳动力就业决策，我们要实施有利于劳动力选择长期照护行业的因素。Simonazzi Annamaria(2009)对比欧洲各国的老年人长期照护模式，认为老年护理提供方式和资金供应方式对正规护工市场造成较大影响，欧洲各国的就业模式对长期护理劳动力的数量和质量也形成影响。

郑豫珍(2010)［36］对养老护理员进行了研究，认为居家养老服务工作的成功与否，很大程度上取决于是否拥有一支专业、敬业的服务队伍，应该对护理员进行多元化的培训，在工作过程中进行在培训和定期考核，进一步提高护理员的相关待遇，以有效措施推进政府购买护理服务模式下的养老工作健康快速发展。陈卓颐(2006)［37］认为，要提高当前养老服务人员的素质和待遇，造就一批高素质的长期照护服务人员，以提供优质的长期照护服务。

(三)健全法律法规，构建长期照护保险制度

庄汉(2009)［38］提出，长期照护立法可以规范经费筹措、照护机构和护理人员。我国目前虽然还没有建立完善的长期照护制度，但依据西方国家“立法先行”的原则，我国具有长期照护保险立法需求、机构立法需求和长期照护从业人员立法需求，可以先立法，后实施，以健全的法律法规为长期照护制度的建立和发展提供指导和依据。在立法过程中，政府具有较强的推动作用，必须依靠政府的力量，推动我国长期照护法律法规的发展(陈超，2006)。［39］法律法规的内容包括几个方面，分别为资金来源、指导思想、照顾主体、服务制度和法律责任等王维达(2005)。建立健全法律法规过程中，要注重发展性、应当性和体系性(曹艳春，2012)。

长期照护保险又称长期护理保险。许多学者对日本、美国、德国、韩国和以色列的长期照护保险进行对比，并提出对我国筹建长期照护保险制度的启示。我国学者何林广(2006)［40］从筹资安排、护理服务等级评定和责任范围三个方面介绍了德国的强制性长期护理保险制度。历英(2004)［41］对美国、德国和日本的护理保险制度进行对比，提出我国应根据本国国情，建立和发展适合我国特殊国情的护理保险制度。董琳(2011)［42］指出，长期护理保险是指对被保险人因为年老、严重或慢性疾病、意外伤残等导致身体的某些功能全部或部分丧失，生活无法自理，需要入住安养院接受长期的康复和支持护理或在家中接受他人护理时支付的各种费用给予补偿的一种健康保险。董琳(2011)对美国、日本建立长期护理保险的背景与中国的国情进行以下几个方面的比较:人口老龄化现象和护理需求、家庭养老功能、长期护理行业、长期护理费用以及长期护理融资体系、经济发展水平与保险业发展水平，提出我国应因地制宜，建立多层次的长期护理体系，鼓励中等收入及以上人群购买商业长期护理保险，选择合适地区，进行长期护理社会保险制度试点。戴卫东(2011)对日本、德国、韩国和以色列的长期护理保险制度立法规范、参保对象、保险原则、基金筹集、基金管理、服务提供以及待遇支付等进行比较，认为国外长期护理保险制度效果较为显著，能提高老年人生命质量;减轻政府和个人的经济负担和接受护理者的家庭经济压力，增加就业岗位。特点是:参保、投保面较大;护理服务全面;合理利用资源;服务为主的给付方式;公平性;重视居家和社区护理;但存在受惠人群偏少、过度市场化、专业人力资源不足、基础设施供给不足等缺点，应加强我国长期护理保险立法;加强培训、建立受理服务的甄别和等级制度等。

荆涛(2006)提出中国长期护理保险的三个阶段为:第一阶段发展商业保险;第二阶段商业保险和基本长期护理保险相结合;第三阶段建立强制性的全民长期护理保险。汤文巍(2005)［43］着重分析政府和市场的定位，提出长期护理保险制度建设要分“两条腿走路”:一方面是公共部门要鼓励和推动商业保险的发展;另一方面是商业保险公司要加强自身建设，建立多层次的保障体系。余涛(2005)［44］认为，要分地区、分阶段，逐步推动长期护理商业保险制度发展。汤文巍(2005)、王铮(1999)等对长期照护保险的产品开发流程、产品设计、相关业务架构等核心经营问题进行了详细研究和论述。陈晓安(2011)认为，我国应建立公私合作的长期护理保险制度。刘鑫(2011)［45］提出将竞争嵌入机制作为融合美国模式和日本模式的手段，实现政府与市场保险产品供给的动态调节，促进长期护理保险制度的“中国模式”形成。竞争嵌入包括横向竞争嵌入和纵向竞争嵌入。横向竞争嵌入是指在老年长期护理保险产品的供给方面形成政府供给、私人供给和非营利组织供给的多中心供给模式;纵向竞争嵌入是指以“契约模式”促进委托－代理结构的形成，实现多中心安排，如政府资助私人组织和非营利组织提供长期护理保险产品，实现政府供给链条的剥离。刘金涛(2012)［46］通过介绍日本的介护保险制度，提出我国老年护理保险制度的设计，包括老年护理保险经营制度、老年护理保险管理监督制度和老年护理服务提供制度三大主体制度和相关配套制度，认为要建立相关法律制度，加大政策扶植力度，鼓励非营利组织加入到老年护理保险事业中来，建立强大的信息网络系统，加强相关专业人才培养。

(四)提供护理津贴，合理分担财政负担

护理津贴制度是指对于半自理和完全无法自理的残疾人、老年人和孤残儿童，需要由别人来提供护理服务，由财政持续性地提供经费，对护理者提供护理待遇。护理待遇通常根据残疾人、老年人和孤残儿童需要护理的程度以及当地的护理工资来规定，由家人提供护理的，也可以获得政府提供的护理津贴。护理津贴可以由政府专门机构进行监督检查后直接支付给提供护理的人员，也可以由政府先支付给福利对象，再由接受护理的残疾人、老年人等支付给提供护理的人员(曹艳春，2012)。

长期照护财政支出数额巨大，可以运用福利多元主义，建立财政分担机制进行分担。Castries，Henri de.(2009)研究了发达国家老年长期照护中的资金问题，认为随着老龄人口增加，发达国家的津贴不足以抵偿护理成本。Hussain Aftab(2009)指出，美国的长期护理财务体系急需改革，否则可能导致美国财政破产危机。潘屹(2008)指出，中国可以接受福利多元主义思想，构建政府、志愿者和私人共同承担照料责任的老年长期照护体系。侯立平(2012)［47］建议，在中国建立国家、企业和个人三方分担、共同负责的“三位一体”的覆盖全民的长期护理体系;大力发展商业长期护理保险;通过各种预防性措施控制长期护理成本的增长。韩丹(2005)提出，财税政策对发展长期护理商业保险尤为重要，我国应该逐步将长期护理保险纳入社会保险。持同样观点的有尹成远(2006)，［48］他对日本长期护理保险的交费模式、需求评估、赔付规定等作了详细介绍，认为中国可以借鉴日本经验，分层次、分步骤地将长期照料纳入社会保险体系。张笑天和吕海清等(1995)建议建立经费保障系统，将长期照护纳入社会保险系统，可以作为一个特殊险种或纳入养老保险或医疗保险制度。何玉东(2011)［49］认为，长期护理保障制度的设计应当重视政府与市场关系的准确定位、建立有可持续性的筹资机制、严格审查控制资金给付条件以及注重社会保障体系的顶层设计。戴卫东提出要积极引导老人改变“养儿防老”的传统观念，中央和地方政府要共同发挥公共财政的功能，大力实施惠民工程，扩建养老院、敬老院以及托老所等长期护理服务提供机构。

关于如何提高长期照护资金使用的有效性，朱薇薇(2010)［50］从支付单位选择、支付水平和需方补偿内容选择三个方面介绍了国外的长期护理支付制度，提出通过评估自理能力来确定护理级别、并按护理级别细化服务内容和支付水平，积极发展实物补偿的形式，并通过受益者共付等方式降低道德风险和提高服务质量。当然，有些国家并不是根据护理需要而是根据经济情况来决定长期照护支出的分担责任。例如，法国根据个人收入和资产数量来决定长期照护服务是否免费提供，最高收入界限为美元3180美元，而不是根据老年人的健康状况和需要来决定。英国规定，资产低于41700美元才能享受免费的长期照护服务。德国要求一般收入者加入强制性的长期照护保险，高收入者加入非强制性商业保险。李维洁(2004)也持有这样的观点，认为在筹资方面，资金筹集应当多元化，政府主要承担贫困老年人的护理支出。此外，一些学者认为，可以通过房屋等个人资产来提高被照料者获得长期照料支付能力。Haffner Marietta E.A.(2008)研究了荷兰的老年长期照护，分析荷兰老年人通过处理房屋资产为长期照护筹资的方式。范子文(2009)［51］通过借鉴美国反向抵押贷款的经验，认为在中国应该建立以房养老的政策，为老年人的长期照护提供资金上的保障。

(五)发展评估，及时干预老年人健康状况

2006年，OECD国家长期照护的费用占医疗费用的9%，占国内生产总值的1%，瑞士的长期照护费用占GDP的比例为2.3%。据预测，2050年OECD国家长期护理费用将占国内生产总值的2% ～4%。人均寿命的延长和老龄化趋势使得长期照护费用攀升较快。研究表明，人均照料需求不断降低，但随着人口老龄化的发展趋势，需要照料的老年人口数量不断增加。Gu，Vlosky(2007)等指出，我国到2050年估计将有2500万老年人需要接受长期照护服务。许多学者对我国人口老龄化趋势进行了分析和预测，桂世勋(2004)对21世纪中国高龄老人数量及分性别年龄结构变动趋势进行了预测，推算出2050年中国高龄老人中最基本生活需长期护理的人数将比2000年增长7.5倍以上，在2100年将比2000年增长9.8倍以上。提出的建议有:尽快建立40岁以上人口定期健康检查制度、搞好民政福利服务与为卫生保健服务的资源整合、在2010年后调整现行生育政策、逐渐加大养老机构收养生活严重不能自理老人的床位比例等。［52］一些学者提出我国发展长期照料服务过程中，要重视发展评估制度。刘成认为，评估因素包括:老人的生活自理能力、认知能力、家庭结构、经济状况，对相关因素设定权重比例，进行综合评估。形成长期照护排序表，分为政府照顾、市场照护和等候照护等几种类别。

Chadiha(1995)研究表明，自理能力越差，接受家庭照料和社会照料服务越多。1980年，美国斯坦福大学Fries教授提出“疾病压缩理论”。Fries教授认为，近年来，随着科学技术和生活水平的提高，人类平均寿命延长，呈现出直角化的趋向。人类免疫能力不断加强，疾病患病率随着死亡率的降低而降低。“疾病压缩理论”主张对老年人健康进行干预，尽可能地帮助老年人保持健康的身体，以延迟老年人进入养老机构，减少因疾病或残障而需要照料的时间长度。《2002年马德里老龄问题国际行动计划》指出:“提供老年人所需要的保健和资助，并对其提供社会保护，包括预防和康复性保健”，“制定政策预防老年人健康不良”，“减少引发老年疾病及可能导致老年人丧失自理能力的种种因素所具有的累积影响。”

［1］陈杰:《社区照顾在老年人长期照顾中的作用》，http://www.cnss.cn/2005－07－26.

［2］Cha HB.A study family caregivers preference and its determinants for the long－ term care service use for the impaired elderly.Chungang university，1998.

［3］KANE R L，KANE R A ，LADD R C.The Heart oLongTerm Care.NewYork:Oxford Press，1998.

［4］OECD.Long － Term Care for Older People.OECD Publishing，2005.

［5］荆涛:《建立适合中国国情的长期护理保险制度模式》，载《保险研究》，2010(4)。

［6］邬沧萍等:《老年人长期照料护理的社会政策和产业开发刍议》，北京，华龄出版社，2001。

［7］清华大学老年学研究中心:《老年长期照护体系的规划与发展》，载《社会福利》，2010(4)。

［8］顾大男、柳玉芝:《老年人照料需要与照料费用最新研究述评》，载《西北人口》，2008(1)。

［9］刘成:《人口老龄化背景下上海老年人长期照护的模式选择》，上海，上海交通大学，2006。

［10］于戈、杨刚:《加拿大的长期照护》，载《社会福利》，2009(5)。

［11］侯立平:《发达国家(地区)的老龄人口长期护理体系及其启示》，载《城市问题》，2012(1)。

［12］彭希哲等编著:《城市老年服务体系研究》，上海，上海人民出版社，2006。

［13］戴卫东、石才恩:《韩国老年长期护理政策新动向》，载《中国卫生事业管理》，2008(1)。

［14］刘乃睿、于新循:《论我国孝道传统下老年人长期照护制度的构建》，载《西南大学学报(社会科学版)》，2008(5)。

［15］李琼、吴琳等:《让商业健康保险为老年人提供经济保障》，载《上海保险》，2003(2)。

［16］陈晓安:《公私合作构建我国的长期护理保险制度:国外的借鉴》，载《保险研究》，2010(11)。

［17］彭荣:《国内外长期护理保险研究评述》，载《合作经济与科技》，2009(1)。

［18］李颖奕、杨罗观翠:《居家照顾:需求导向的老年人照顾模式》，载《社会科学家》，2007(2)。

［19］谭樱芳:《我国退休年龄调整的政策效应》，载《河北理工大学学报(社会科学版)》，2005(3)。

［20］张晓红、张玉兰:《老年患者长期照料者心理状况及相关因素》，载《中国临床康复》，2002(21)。

［21］朱铭来:《我国老年长期护理需求预算及保障模式选择》，载《人口与发展》，2011(5)。

［22］戴卫东:《老年长期护理需求及其影响因素分析—基于苏皖两省调查的比较研究》，载《人口研究》，2011(4)。

［23］范娟娟:《OECD国家长期护理服务需求引致因素分析及对我国的启示》，载《中国保险》，2011(9)。

［24］张笑天、吕海清、张亚林、蒋安庆:《城市老年人长期招呼体制探讨》，载《中国卫生事业管理》，1995(9)。

［25］黄成礼:《中国老年人口的健康、负担及家庭照料》，载《中国卫生资源》，2006(5)。

［26］张勘:《失能老人长期照料的现况分析和政策建议》，载《社区卫生保健》，2009(6)。

［27］胡月:《基于老人养老医院与需求的居家照护体系构建》，载《卫生软科学》，2009(5)。

［28］李维洁:《城市老年人长期护理需求调查及服务体系探讨》，东南大学硕士论文，2004。

［29］尹成远、田伶、李浩然:《日本长期护理保险对我国的借鉴与启示》，载《日本问题研究》，2006(2)。

［30］党俊武:《中国城镇长期照料服务体系研究》，南开大学博士论文，2007。

［31］杨金志:《上海:居家养老三大体系》，载《瞭望新闻周刊》，2006－11－20。

［32］范明林、程金:《城市社区建设中政府与非政府组织互动关系的建立和演变——对华爱社和尚思社区中心的个案研究》，载《社会》，2005(5)。

［33］熊必俊:《对21世纪上半叶老龄化的经济影响与对策研究》，载《中国老年学杂志》，2001(3)。

［34］郭琳、刘永合:《中国老龄产业为何“叫好不叫座”?——对我国老龄产业发展现状及趋势分析》，载《理论界》，2011(1)。

［35］黄润龙:《全方位加快老年产业发展》，载《今日浙江》，2010(7)。

［36］郑豫珍:《政府购买护理服务模式下居家养老护理员现状分析》，载《新疆医科大学学报》，2010(12)。

［37］陈卓颐、黄岩松、罗志安:《关于提高养老照护人员素质的思考》，载《中国老年学杂志》，2006(2)。

［38］庄汉:《我国社会保险立法的宪法分析——以〈社会保险法(草案)〉为主要分析样本》，载《法学评论》，2009(5)。

［39］陈超:《美国老年人长期照护法律体系及其对我国的启示》，载《浙江树人大学学报(人文社会科学版)》，2007(2)。

［40］何林广:《德国强制性长期护理保险概述及启示》，载《软科学》，2006(5)。

［41］历英:《国外护理保险现状及对我国护理发展的启示》，载《护理管理杂志》，2004(6)。

［42］董琳:《不同模式长期护理保险制度比较分析》，载《卫生经济研究》，2011(6)。

［43］汤文巍、程晓明:《医疗服务产业投资分析》，载《中国卫生资源》，2005(3)。

［44］余涛:《我国开展长期护理保险的研究》，西南财经大学硕士论文，2005。

［45］刘鑫:《老年长期护理保险制度“中国模式”的初探——以竞争嵌入为视角》，载《理论探讨》，2011(1)。

［46］刘金涛:《构建我国长期护理保险制度》，载《财经问题研究》，2012(3)。

［47］侯立平:《发达国家(地区)的老龄人口长期护理体系及其启示》，载《城市问题》，2012(1)。

［48］尹成远、田伶、李浩然:《日本长期护理保险对我国的借鉴与启示》，载《日本问题研究》，2006(2)。

［49］何玉东:《美国长期护理保障制度改革及其对我国的启示》，载《保险研究》，2011(10)。

［50］朱薇薇:《国外老年人口长期护理服务支付方式及其对中国的启示》，载《中国护理管理》，2010(2)。

［51］范子文:《住房反向抵押贷款的需求分析——基于北京市的相关调查数据》，载《技术经济》，2009(9)。

［52］桂世勋:《中国高龄老人长期护理问题的思考》，载《中国人口科学》，2004(S1)。