“透热转气”刍议

谷守星 魏勇军

(河北省迁西县中医院内科，河北 迁西 064300)

“透热转气”是叶天士首先提出的治疗营分证的方法，初见于《吴医汇讲》，载“乍入营分，犹可透热，乃转气分而解……”王孟英《温热经纬·叶香岩外感温热篇》云“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气……入血就恐耗血动血，直须凉血散血”，此为后世治疗温病所必须遵循的原则，其中“透热转气”是治疗温病营分证时与清营热、养营阴必不可少的重要治则。

1 “透热转气”之机制

温邪入营，原因有二：一是卫分不解，传入气分，热盛灼津，渐及入营；二是因误治、失治，逆传心包，直逼营分，劫伤营阴。叶天士曰：“营分受热，则血液受劫，心神不安，夜甚无寐，或斑点隐隐”。故出现身热夜甚，心烦不寐，口干反不甚渴，或斑点隐隐，时或谵语，舌绛而干，脉细数。其中“血液受劫”是指邪热耗伤营阴，即血中之津液，并非指肝血肾精。若热邪已耗伤肝血肾精，或热迫血行，则称为血分证。血分证是营分证的进一步发展，是营分证的加重阶段。故叶天士云“营之后方言血”。营热伤阴，其气通心，心包为心之外围，所以营分证的病变部位主要在心和心包。治宜清营热，养营阴。但临床所见到邪热入营情况复杂多变，热邪深入营分而不外达，系因气机不畅，邪无出路。究其原因甚多，如过服寒凉，寒凝气机；或过服温补，壅塞气机；或饮食积滞，或痰热内停，或湿邪中阻，或燥屎内结，或瘀血内阻等，均可阻遏气机，造成营与气之间的阻碍，使营热外达之路不通，不能外透到气分而解。通过临床实践，观察到营分证具有热盛、阴伤及气机不畅3个特点。热邪虽已入营，但只伤及营阴，尚未伤及肝血肾精，正气抗邪，仍有祛邪外出之势；营中之热远高于气分，热可由温度较高的地方向较低的地方传递，所以营热自有外散之势；但由于气机不畅，其气血运行受到阻碍，体内多余的热量不能外散，致使营热壅遏，所以治疗营分证在清营养阴的基础上，方中应酌情加入消积、化痰、通下、化瘀的药物，以宣畅气机，排除障碍，使营热外达，转出气分而解，即所谓“透热转气”。

2 “透热转气”之应用

“透热转气”是用清透之品，宣畅气机，给邪以出路，使营热外达，并非“入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物”(《温热论》)。《素问·至真要大论》云：“热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦”。因此，犀角、羚羊角等咸寒之品，可直清营中热毒，玄参养阴，乃是清营养阴之品，并无透热转气之能。吴鞠通所创清营汤为治疗热邪入营、劫伤营阴的代表方剂，后世加减变化，临床广为应用。由于此气分邪热甚微，仅用金银花、连翘、竹叶轻清透泄，清气分之余热，畅气营之气机，导营热外达，故能“透热转气”。所以有人把“透热转气”只局限在营分证的初期阶段和清营汤中用金银花、连翘、竹叶3味药的范围内，而忽视了其在营分证治疗中的普遍意义。叶天士治疗营分证，强调“透热转气”是指用透热转气之品，加入凉血清热方中，与清营热、养营阴之品共同组成治疗营分证方剂。其透热转气之品，重在宣通气机，达邪外出，并非只局限于用清营汤中的金银花、连翘、竹叶。同时，叶天士根据自己的临床经验，总结出了不同情况下“透热转气”的用药规律，“如从风热陷入者，用犀角、竹叶之属；如从湿热陷入者，犀角、花露之品，掺入凉血清热方中，若加烦躁、大便不通，金汁亦可加入，老年或平素有寒者，以人中黄代之，急急透斑为要”。说明热邪入营，在清营养阴基础上，再根据阻碍营热外达的不同病邪，选用不同的方法，以祛除邪热，宣畅气机，使营热外达。如属风热入营，阻滞气机，以竹叶、金银花、连翘宣透风热，以畅气机；湿热之邪，阻遏气机，用花露、豆卷之品芳香化湿，疏通气机；若有烦躁、大便不通，但无腑实者，以金汁或人中黄去其壅塞，透达滞热；对老年或平素有热者，则以人中黄代替金汁清泄热毒，宣畅气机，以开营热外达之路；食滞不化者，以山楂、神曲、麦芽去积开滞，畅通气机；痰阻者，以贝母、胆南星、竹沥化痰开郁；血瘀者，以川芎、赤芍药、牡丹皮行气活血，透达瘀热；斑出热不解者，为气血两燔，热邪灼伤胃阴，应以石膏、知母等急撤气热，开通道路，导营热外达；舌绛而中心干者，为心胃火燔，则以黄连、石膏等清气分热，以透热转气；若素有瘀血停滞胸膈中，阻滞气机而热邪入营者，则应以散血之品如琥珀、桃仁、赤芍药、牡丹皮等，活血散瘀通络，宣通气机，导营热外达。热陷心包之轻证，所谓“膻中微闭”，舌绛而鲜泽者，应以犀角、生地黄、连翘、郁金、石菖蒲等，其中石菖蒲、郁金清心豁痰，开窍通闭；连翘轻清透泄，宣畅气机，合之以清除障碍，导营热外达而透热转气。热陷心包之重证，营热阴伤，痰蒙热闭，即所谓“平素心虚有痰，外热一陷，里络就闭”(《温热论》)，热炽痰盛，蒙蔽心包，阻塞心窍，出现烦躁不安、神昏谵语等症。窍闭热无外出之路，热因郁而愈炽，痰因热炽而愈结。治疗若徒清热，因内窍闭塞，则热无出路；若徒养阴，因气机闭塞，则津不能布，致使炼津成痰而郁结更甚。故应以清营养阴、豁痰开窍为主。非石菖蒲、郁金之所能开，必须用牛黄、至宝丹之类以开其闭，或清营汤送服“温病三宝(即安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹)”，以咸寒清心，芳香走窜，辟浊开窍。窍开则心包之热始可透转，方能排除障碍，宣展气机，使营热外透。若夹秽浊之气者，则应加入芳香之品逐之；若热伤营阴，水热互结膀胱，见小便短赤涩痛、口渴等，应于清营养阴方中加利尿通淋之品，如导赤清心汤加水牛角。如此等等，审因论治，畅通气机，给邪以出路，透至气分、卫分而解。对此，叶天士以后的温病学家也都认为“透热转气”能排除气机不畅，使营热外透，而且他们从不同的角度对此作了进一步论述。如章虚谷曰“故虽入营，犹可开达，转出气分而解……”提出了用开达的方法排除障碍，宣畅气机，使营热转出气分而解。吴锡璜曰“治温病，虽宜用凉解，然虑其有寒凝，宣透法仍不可少”，认为清营药多寒凉，寒则气机涩而不行；养阴药多滋腻，寒凉腻滞，易于闭塞气机，所以主张在清营养阴的同时要加用宣透法，保持气机通畅，使营热透至气分而解。陈光淞在注解“急急透斑为要”时说：“按营分受热……透斑之法，不外凉血清热，甚者下之，所谓炀灶减薪，去其壅塞，则光焰自透。若金汁、人中黄所不能下者，大黄、元明粉亦宜加入。”明确提出去其壅塞，排除障碍，宣展气机以透热转气。柳宝诒在论述热陷心包的证治时说：“凡遇此等重证，第一先为热邪寻出路，如在经者，从斑汗解，在腑者，从二便出是也。”此为热邪寻出路，即“透热转气”。综上温病学家之论述，在治疗营分证时应于清营养阴方中，根据邪阻气机的不同情况，选用不同的方药以去其壅塞，排除障碍而宣畅气机，使邪有出路，这样可以扭转病机，缩短病程，提高疗效。

3 营热外透之判断

判断入营之热是否已外透，应以临床症状的变化为依据，主要有以下几点：①神志转清是营热外透的重要标志。心神不安、烦躁、神昏谵语是营热扰心、内窍郁闭的结果，其轻重常标志着营热轻重和心窍闭郁的程度。营热开始外透，热邪减轻，心烦躁扰即减轻；内窍已开，营中热邪外达，神志必转清。故神志症状减轻，说明营热已开始透转；神志症状消失，说明营热已基本外透。②舌质由绛变红，是营热外透的又一标志。舌绛，为营分热盛，劫伤营阴的结果。舌质由绛变红，表明热减津还，有营阴回复之意。③营分证舌绛无苔，营热外透气分则可出现舌苔。因舌苔为热蒸胃浊所致，热转气分，则可出现黄燥之苔。④从脉象上来看，浮、中、按、沉四部，正好反映了卫、气、营、血的病变深浅，若热邪由营转气，脉必由按的深度转至中的深度，而脉象也由细、数变为大、缓。⑤其他如有时也可出现明显的气分证，如高热、烦渴思饮、索食等，其热势可能比营分证更甚，但胃阴渐复，正气抗邪有力，皆属佳象，只需按气分证辨治即可。⑥由于邪去，营卫通畅，营热外透，有时也可不出现气分证，直接透出卫分，出现头及上身微似汗出而解。