汪再舫治疗心力衰竭经验

李 鹤

(江苏省淮安市中医院心内科，江苏 淮安 223001)

心力衰竭是由不同病因的心血管疾病发展到心脏功能受损，心脏不能维持足够的心排出量，并致组织灌注减少，肺循环和(或)体循环淤血的一组病理、生理症候群，也是心血管疾病患者丧失劳动力及死亡的重要原因之一。心力衰竭属中医学心水、喘证、水肿等范畴。心力衰竭有急性心力衰竭和慢性心力衰竭之不同，亦有收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭的区分。汪再舫主任从事心血管内科临床多年，在心力衰竭的诊治中，擅长辨病与辨证相结合，应用益气强心汤和益气舒心汤分别治疗收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭，临床收效良多。笔者有幸跟随汪老师学习，兹将其治疗心力衰竭经验总结如下。

1 心力衰竭的基本病机

心力衰竭的病变部位多病初在心、肺，继则脾、肾并涉及到肝。基本病机为本虚标实，本虚为气阳亏损，标实是水湿痰饮、血瘀[1]。病变常首先在心、肺，心主营运过劳，无力推动血脉运行，肺虚治节失职，不能助心运行，心肺气虚，心脉不利，多为心力衰竭初期。若心气亏虚，母病及子，致脾气亏虚，运化失常。再加心气不足累及于肾，肾不纳气，主水无权，若病情向纵深发展，心、肺、脾、肾气虚日久及阳，阳气虚弱，肺失通调，脾失运化，肾失开阖，气机升降失常，水液代谢紊乱，气化失司，再加心阳不足，血脉瘀滞，瘀血水停互为因果加重病情。同时心脉不畅，肝失疏泄，血郁于肝，瘀结胁下，水湿瘀血相搏结表现为急性加重期。若水湿内停，凌心射肺，表现为喘息，心悸，不能平卧，咳嗽咳痰明显的左心衰竭。若水瘀搏结明显，水湿泛溢肌肤，瘀结于胁下，为右心衰竭，两者兼见为全心衰竭。至晚期五脏衰微，阳气亏虚或阳虚及阴，阴阳衰竭表现为喘息气不续息，四肢厥逆，口唇发紫，脉细，大汗淋漓，阴竭阳亡，生命危急。由此可见，心力衰竭的病机是阳气不足，水饮瘀血，其病变程度由气虚发展至阳虚，继而气阳两虚，阳损及阴，阴阳俱虚。痰饮至水湿再至水瘀搏结，标实程度的轻重表示临床病情的缓急。

临床另一类舒张功能减退性心力衰竭以胸闷气短，引长一吸为快，乏力为主要表现，属中医学虚喘范畴。多因宗气不足，不能主心脉司呼吸，气虚下陷所致。

2 中医辨证治疗

2.1 收缩性心力衰竭 主证：心悸气短，动则加重或咳嗽，倚息不能平卧或夜间阵发性呼吸困难，或水肿，按之没指，唇甲黯紫，苔白腻，脉沉细或结代促。治宜益气温阳，活血利水。予益气强心汤。药物组成：黄芪20 g，生晒参(另煎兑入)10 g，炒白术40 g，桂枝10 g，葶苈子15 g，猪苓15 g，茯苓15 g，泽兰15 g，泽泻15 g，益母草30 g。

2.1.1 急性左心衰竭 主证：心悸气短，动则喘息，夜间阵发性呼吸困难，胸闷，咳嗽痰白甚则咯血或咯出粉红色泡沫痰。病机：心肺肾虚，湿邪内停。治宜泻肺利水。在益气强心汤基本上加桑白皮15 g、瓜蒌皮15 g、枳实15～20 g，葶苈子加至25 g。若咯吐粉红色泡沫痰或咯血者加三七(冲服)4 g、生牡蛎20 g、生龙骨20 g。方中葶苈子泻肺利水为舒心气，如李时珍谓“肺中水气贲郁满急者，非此不能除”。

2.1.2 急性右心衰竭 主证：心悸气短，动则喘息，全身水肿以双下肢甚，按之没指，畏寒怯冷，肢倦乏力，脘腹痞胀，颈部青筋暴露。唇甲发绀，小便量少，苔白腻或滑，脉沉细或促结代。病机：阳气衰微，水湿瘀阻。治宜温阳活血利水。在益气强心汤基础上加熟附子10 g、香加皮6～10 g、天仙藤25 g，万年青20～30 g，葶苈子加至25～30 g，益母草30～60 g，猪苓、茯苓、泽兰、泽泻均可加大剂量。此类患者往往因胃肠淤血而食欲不振，中药用量又大，应久煎去渣浓缩使药性保证而剂量减少，尽可能让患者进服。生晒参、熟附子、桂枝、黄芪益气温阳、强心，增强心肌收缩力；香加皮、万年青均可强心利水，有类洋地黄样作用，一般不与洋地黄同用，以免引起协同副作用发生。

2.1.3 顽固性心力衰竭 此类患者在急性加重期中医治疗如上所述，因长期生活质量差，食欲不振，反复感染用药等因素，病情缠绵日久，阳损及阴，伤精及髓，阴阳俱损或本因阴精亏耗及阳气虚衰，表现为全身水肿难消，小便量少，舌淡红或黯红少苔。若单纯以益气温阳、活血利水或佐以养阴难以奏效，可配用补精填髓之品。如紫河车、鹿角胶、龟版、阿胶并少佐淫羊藿、鹿角，辅以鲤鱼汤等食疗法。并配以白术、枳壳以健运脾气。

2.1.4 心力衰竭缓解期 主证：心悸怔忡，气短乏力，活动后尤甚，神疲乏力，苔薄白，脉细弱。病机：心气不足。治宜补益心气。方选五味子汤加减。药物组成：五味子10 g，太子参15 g，麦门冬15 g，炙甘草5 g，丹参25 g，益母草20 g。若气虚明显加黄芪；阴虚明显加制黄精、玉竹；阳虚明显加桂枝。太子参、麦门冬、五味子组成生脉散益气养阴，强心复脉，可增强左心射血分数，增强左室功能；丹参、益母草活血利水以治未病。

2.1.5 不同病因心力衰竭 ①肺原性心脏病心力衰竭患者多以右心衰竭为主要表现，此类患者心力衰竭的发生和加重往往是由于外邪犯肺，肺失宣肃，又因正气虚极，难与邪争，虽外邪犯肺，但无明显畏寒发热、咳嗽痰多等邪实征象，而只表现为神萎乏力或食欲不振，故对肺原性心脏病患者，当其病情有变化时必须细心审证，若咳嗽不明显而气逆憋闷，痰量虽少而质黏稠色黄难咯，或只表现神萎乏力，食欲不振，但检查白细胞计数、中性粒细胞百分比偏高，或肺部听诊有细湿啰音又难以心力衰竭解释，均可认为外邪羁留，痰浊阻肺，治疗时应注意祛邪利肺，若外邪较甚先以祛邪利肺治其标为主或配合西药抗感染；若邪不甚者可在治疗心力衰竭方中加金荞麦、重楼、马鞭草、浙贝母、前胡、桔梗、紫苏子等清肺化痰止咳药。肺朝百脉，百脉朝肺，心肺同处胸膈，君臣相辅，肺原性心脏病心力衰竭患者又因肺失清肃通调，心脉不畅，见常年累月咳嗽、咳痰，面唇发绀，痰浊瘀血贯穿始终尤为突出。治疗时应不忘用丹参、陈皮、瓜蒌、枳壳活血化痰之品。②冠心病心力衰竭患者的病机是心脉瘀阻，血脉遇寒则凝。治疗时不忘“温通”，加丹参、红景天、肉桂、川芎、三七、水蛭等。③甲状腺功能亢进心力衰竭患者多表现为多汗、心悸、寐差、面部潮红等心阴不足、心火偏亢症状，多选用淡竹叶、天门冬、麦门冬、玄参、栀子。④甲状腺功能减退心力衰竭患者多表现为神萎乏力、畏寒肢冷、皮肤干燥、毛发干枯等阳虚阴损症状，可加用菟丝子、肉苁蓉、制黄精、生地黄等兴阳补阴。⑤糖尿病心力衰竭患者多为阴阳俱虚，治宜益气温阳，活血利水，不忘阴虚燥热或瘀热内阻的病变基础，适当选用麦门冬、天花粉、葛根。

2.2 舒张性心力衰竭 主证：胸闷气短，引长一吸为快，神萎乏力，或心悸怔忡或下肢略有水肿，苔少，脉细。病机：宗气不足，胸中大气下陷。治宜益气升陷。予益气舒心汤。药物组成：黄芪15 g，太子参15 g，山茱萸15 g，炙甘草5 g，麦门冬15 g，升麻5 g，柴胡5 g，知母8 g，丹参15 g，红景天10 g。

3 典型病例

戴某，女，78岁。2009-11-10就诊。胸闷气短2个月。患者诉行走10～20 m则感胸闷气短，难以忍受，被迫停止活动，引长一吸为快，纳可，不咳嗽，否认冠心病、原发性高血压、糖尿病、肺结核、慢性阻塞性肺疾病及结缔组织病。有甲状腺功能减退病史2年，服左甲状腺素钠片治疗，甲状腺功能近期测定在正常范围。曾于某院诊断为舒张性心力衰竭，应用盐酸曲美他嗪片及利尿剂治疗，并每日吸氧12 h以上，治疗1周后自认为长期吸氧难以接受而来我院就诊。心脏彩超检查提示左室舒张功能减退，左室射血分数正常。刻诊：形体肥胖，胸闷气短，引长一吸为快，肢倦乏力，纳可，苔薄白，质有紫气，脉细。西医诊断：舒张性心力衰竭。中医诊断：虚喘。证属宗气不足。治宜益气升陷。予益气舒心汤。药物组成：黄芪15 g，太子参20 g，炒白术15 g，山茱萸15 g，升麻5 g，炙甘草5 g，丹参15 g，红景天15 g，陈皮10 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服，连服7剂。2009-11-17复诊，患者诉药后症状明显改善，继服原方20剂，症状消失，已能在室内正常活动而无需吸氧。1年后上述症状出现，又以上方服15剂，随访1年，诉每日外出活动，步行2 km无不适感。

按：舒张性心力衰竭早期症状不明显或缺乏特异性而被忽视，随着心脏彩超的普及，常有提示。若早期加以重视及治疗，无疑对改善远期预后极为重要。舒张性心力衰竭多发生于老年肥胖女性，或有高血压病史人群，部分可伴有心房颤动、糖尿病病史。本例患者以胸闷气短为主诉，伴有其他心力衰竭症状，心脏彩超检查提示左室舒张功能减退，左室射血分数正常，而无其他瓣膜病等心力衰竭病因。患者胸闷气短，引长一吸为快，肢倦乏力，因宗气不足，不能贯心脉、司呼吸所致。予益气舒心汤，塞因塞用。经多年临床实践，汪老师认为舒张性心力衰竭病机为宗气不足，胸中大气下陷。益气舒心汤取自张锡纯升陷汤加减，具有益气强心、升阳固脱作用。方中黄芪“能补气，兼能升气，善治胸中大气”，太子参、炙甘草、升麻、柴胡增强黄芪益气升陷之功，山茱萸“大能收敛元气，振作精神，固涩滑脱……流通血脉，且敛正气而不敛邪气”，麦门冬则心肺同调，阴阳并补，再加丹参、红景天活血通脉，共奏益气升陷、通脉强心之功。

(指导老师：汪再舫)

[1] 汪再舫.心力衰竭140例中医证候特点的观察研究[J].江苏中医，1996，17(11)：44-45.