辨证分型治疗糖尿病肢端坏疽64例

王守民，夏冬臣

（1.山东省单县中医院，山东 单县 274300；2.山东省单县结核病防治所，山东 单县274300）

辨证分型治疗糖尿病肢端坏疽64例

王守民1，夏冬臣2

（1.山东省单县中医院，山东 单县 274300；2.山东省单县结核病防治所，山东 单县274300）

2009年3 月至2012年3月，我们治疗糖尿病足64例疗效满意，总结如下。

1 临床资料

64例符合《糖尿病并发症防治学》［1］标准。男44例，女20例；年龄46～78岁，平均64.5岁；糖尿病病程2～13年，平均6.5年；肢端坏疽病程2～18个月，平均5个月；按0～5分级法为Ⅰ度13例，Ⅱ度28例，Ⅲ度16例，Ⅳ度5例，Ⅴ度2例；深部脓肿6例，溃疡31例，湿性坏疽19例，干性坏疽8例；病足X线检查有改变16例，其中骨质疏松34例，趾骨骨髓炎2例。

2 治疗方法

进行糖尿病相关知识培训，适度的地面及床上活动。适当按摩下肢，休息时抬高患肢。根据血糖量的高低，选择适当的口服降糖药或皮下注射胰岛素，使空腹血糖控制在6.2mmol/L以下，餐后2h血糖8.0mmol/L以下，如有其它合并症予以对症处理。

局部处理：伤口局部常规消毒处理后，采用局部“蚕食法”清创换药，剪去坏死组织和干性组织，局部用庆大霉素、654-2、普通胰岛素4U均匀敷于患处［2］，伤口创面脓腐多时外敷中药地榆油纱条［3］，自拟祛腐纱条（大黄、地榆、蜂蜡、香油，成膏后涂于纱布条、高压消毒）；腐去生肌散，外用生肌玉红膏［4］，自拟改良生肌玉红膏纱条（人参、浙贝母、五倍子、肉桂、当归、紫草、血竭、蜂蜡、冰片、香油，涂于纱布条、高压消毒）。外用无菌纱布覆盖，每1 ～ 2日1次。并用内服方渣兑荊芥、紫苏、天花粉、五倍子、甘草等药煎水泡足，每日1次。

内服中药治疗：①寒凝血瘀，脉络阻滞型：患肢发凉怕冷，感觉迟钝、麻木疼痛，肢端坏疽，颜色紫黯，创面渗出物较少，舌淡黯或有瘀斑，脉沉细。治以温阳散寒，活血通络。方用黄芪桂枝五物汤和阳和汤加减。黄芪、丹参各30g，熟地、当归、赤芍、白芍各15g，桂枝、鹿角胶（烊化）、制附子、川芎、水蛭各10g，白芥子6g，肉桂3g。水煎服，日1剂。②湿热炽盛，瘀阻络脉型：患肢灼热或伴有高热，神昏，烦渴多饮，肢端坏疽灼热肿痛，创面有脓性分泌物渗出，舌质绛红苔黄燥，脉细数。治以清热解毒，化瘀通络。方用四妙勇安汤加减。金银花、玄参、蒲公英、野菊花各30g，石斛、连翘、当归、赤芍、白芍、土茯苓各15g，黄连、丹皮、延胡索各10g。水煎服，日1剂。③气阴两虚，气滞血瘀型：患肢皮肤干燥，局部黯黑，肌肉萎缩，肢端坏疽溃烂，久久不愈，或伴有口干，双目干涩，体倦懒言，夜寐不安，舌质光红无苔，脉细弱或细涩。治以益气养阴，化瘀通络。方用内补黄芪汤加减。黄芪、鸡血藤、丹参各30g，熟地、玄参、当归、赤芍、白芍各15g，茯苓、王不留行12g，川芎10g。水煎服，日1剂。

30天为一疗程，治疗2个疗程后统计疗效。

3 疗效标准

参照《中医病证诊断疗效标准》［5］。治愈：症状、体征消失，足背动脉搏动正常，血液流变学指标恢复正常。有效：症状明显减轻，患处皮肤颜色趋于正常，溃疡面积明显缩小，但未愈合，足背动脉可触及，血液流变学指标明显改善，但未恢复正常。无效：未达到“有效”指标。

4 治疗结果

各型疗效见表1。

表1 各型疗效比较 例（%）

5 典型病例

朱某，男，68岁，2001年10月2日就诊。患糖尿病12年，肢端坏疽3个月。自己在家中间断服消渴丸、优降糖、降糖灵及二甲双胍等药，致病情反复，双下肢麻木刺痛，于3个多月以前右脚前外侧有一大小为4.0cm×3.5cm水疱，破溃后有稀水脓臭样渗出物，经多方治疗效果欠佳，创面渐大。形体消瘦，乏力气短，口干目涩，双下肢皮肤紫黯，右足溃烂处稀水脓臭样分泌物，创面肉芽不鲜，趺阳脉搏动消失，舌红少苔，脉细涩。空腹血糖13.6mmol/L。证属气阴两虚，夹瘀夹湿。治以益气养阴，化瘀利湿。方用四妙勇安汤加内补黄芪汤加味。药用金银花、玄参、蒲公英、野菊花各30g，石斛、连翘、当归、赤芍、白芍、土茯苓各15g，黄连、丹皮、延胡索各10g，黄芪60g。水煎服，日1剂。创面常规消毒后外用庆大霉素4万U，普通胰岛素6U，654-2注射液10mg用注射器均匀喷施创面，祛腐纱条每日1次。经治疗2疗程，创面渐小，皮肤颜色好转。复查空腹血糖7.6mmol/L。继续巩固治疗20天，创面基本愈合。

6 讨 论

糖尿病肢端坏疽属中医“脱疽”、“臁疮”、“坏疽”、“肌痹”、“脉痹”等范畴，病机为消渴日久，脾肾两虚，脾虚不主中州，肾虚不司气化，水湿潴留；肾阴亏损，水不涵木，肝筋失养；湿性重浊，湿邪下趋，乘虚浸淫足筋，郁而化热，致筋腐成疽［4］。中药外治早期多以祛腐为主，重用清热解毒苦寒之剂；中期则以清热解毒，活血生肌攻补兼治；后期则以活血生肌辨证施治，可以改善症状，减轻疼痛，降低血液黏稠度，增加局部血液循环。故治疗糖尿病肢端坏疽有较好的效果。

［1］苗述楷.糖尿病并发症防治学［M］.北京：中国医药科技出版社，2000：270.

［2］刘彦，陈晖，孙晓芳，等.芒硝外敷治疗糖尿病足的临床观察［J］.河北中医，2009，31（8）：1136-1138.

［3］贾建东，鲍家伟，张庚扬，等.中西医结合治疗糖尿病足坏疽［J］.中国中西医结合外科杂志，2000，6（4）：265-266.

［4］李振英，赵勇军，霍猛，等.中西医结合内外合治糖尿病足43例疗效观察［J］.河北中医，2006，28（10）：748.

［5］国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准［M］.南京：南京大学出版社，1994：234.

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2013-01-17