鲑降钙素、阿法骨化醇、碳酸钙联合应用治疗骨质疏松性股骨粗隆间骨折40例疗效分析

王思成 刘祥飞 吴献民 何金国 张友忠 杨国庆

(上海中冶医院骨科 上海 200941)

随着我国人口老龄化的进展，骨质疏松症越来越普遍。骨质疏松症引起的骨折已经成为严重的社会问题，威胁到人类的健康。近10年来，我院收治的高龄股骨粗隆间骨折的患者逐年增加，这些患者的共同特点是骨质疏松导致骨折。在治疗骨折的过程中，如何改善骨质疏松、增加骨密度成为临床工作中的重要课题。我院自2010年以来，应用肌注鲑降钙素+口服阿法骨化醇和钙剂与单纯肌注鲑降钙素并结合手术治疗骨质疏松性股骨粗隆间骨折，探讨阿法骨化醇对骨质疏松性骨折的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究采用前瞻性随机对照研究，将自2010年1月至2012年1月在我院就诊的手术治疗的股骨粗隆间骨折患者作为研究对象。收集符合本次研究标准的患者共80例，所有患者随机分为实验组40例，对照组40例。其中实验组，男15例，女25例；年龄55～98岁，平均68.7岁。对照组男14例，女26例；年龄53～96岁，平均69.2岁。骨折分型采用Evans分型，分为Ⅰ～Ⅴ型，Ⅰ、Ⅱ型为稳定型，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型为不稳定型。两组病例性别、年龄、骨折类型及治疗前骨密度等比较，经统计学检验，无显著性差异(P＞0.05)，具有可比性（表1）。本研究中所有病例随访1年，无失访病例，对测评的工作人员采取盲法，随机方法采用随机区组设计方法。

表1 两组各40例患者临床资料

1.2 诊断标准

①中老年人群，女性自然绝经＞1年，男性在60岁以上；②骨密度（BMD）＜M-2SD为骨质疏松症[1]；③骨折由轻微暴力导致(一般情况下不会对骨骼造成损害)；④X光片可见股骨颈基底部至小粗隆水平以上部位正常骨结构破坏，出现骨折；⑤自愿加入本研究，签署知情同意书者。

1.3 排除标准

①继发性骨质疏松症和特发性骨质疏松症患者。②严重心、肺、肝、肾功能不全者。③在临床试验期间，服用过其他抗骨质疏松药物者。④股骨粗隆间骨折复位固定后，对位对线不满意者。

1.4 骨折临床愈合标准

①局部无压痛及纵向叩击痛；②局部无异常活动；③X光片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线已模糊；④拆除外固定后，下肢不扶拐能在平地连续步行3 min，并不少于30步；连续观察2周骨折处不变形。骨折临床愈合时间为最后一次复位之日至观察达到临床愈合之日所需的时间[2]。

1.5 治疗方法

1）手术方法 对两组患者采用闭合复位防旋股骨近端髓内钉（PFNA）内固定术治疗，使骨折部位对位对线良好，内固定可靠。

2）给药方法 治疗组：肌注鲑降钙素注射液，每次100 IU，第1～4周一天1次，第4～12周隔日1次，12周以后每周2次；口服骨化醇软胶囊，0.5 µg/d；口服碳酸钙剂1 000 mg/d。对照组：肌注鲑降钙素注射液，每次100 IU，第1～4周一天1次，第4～12周隔日1次，12周以后每周2次。药物治疗疗程为术后1年。

1.6 两组骨密度及骨折临床愈合时间观察

1）骨密度的测量采用美国GE公司生产的Lunar Prodigy双能X线骨密度仪，分别于治疗前、治疗6个月和治疗1年时测定受检者腰椎(L1～4)前后位和健侧髋部(股骨颈、大转子、Ward三角)的骨密度。

2）评价骨折临床愈合时间 每2～4周拍X光片，根据疗效标准，观察患者功能恢复情况，判断患者骨折临床愈合时间。

1.7 统计学方法

应用SPSS 11.0统计软件，对数据进行统计分析，计量资料用±s表示。受试者一般情况比较用x2检验，治疗前后疗效对比用配对t检验，不同治疗方法组间疗效比较用两样本均数差别的t检验。P＜0.05为差别有显著性意义。

2 结果

2.1 两组临床资料

两组性别、年龄及骨折类型分布情况见表1。采用x2检验，P＞0.05，表明它们均无显著性差异。

2.2 两组骨密度比较

实验组与对照组腰椎和健侧髋部BMD治疗前比较差别无统计学差异。实验组治疗后6个月和1年后腰椎和髋部BMD值与治疗前比较有显著差异（6个月P＜0.05，1年P＜0.01）。对照组治疗6个月后与治疗前比较仅腰椎BMD值有显著差异，其他部位均无显著差异(P＞0.05)，治疗后1年腰椎和髋部BMD值较治疗前有显著差异。实验组治疗6个月和1年后腰椎和股骨颈，Ward三角及大转子4个部位BMD较对照组均显著上升(P＜0.05)（表2）。

表2 各部位BMD治疗前后变化(±s)

表2 各部位BMD治疗前后变化(±s)

注：1)治疗后与治疗前比较，t检验，P＜0.05；2)治疗后与治疗前比较，t检验，P＜0.01；3)治疗组与对照组比较，配对t检验，P＜0.05

组别 腰椎 股骨颈 Ward三角 大转子实验组 治疗前 -3.17±0.45 -3.13±0.32 -3.09±0.28 -3.11±0.31 6 个月 -2.07±0.211),3) -2.45±0.351),3) -2.20±0.331),3) -2.45±0.321),3)1 年 -1.72±0.222),3) -1.93±0.192),3) -1.80±0.212),3) -2.03±0.352),3)对照组 治疗前 -3.21±0.43 -3.12±0.29 -3.07±0.19 -3.09±0.28 6 个月 -2.73±0.331) -3.05±0.43 -2.97±0.25 -2.94±0.27 1 年 -2.45±0.271) -2.56±0.291) -2.20±0.171) -2.30±0.111)

2.3 两组骨折临床愈合时间比较

治疗组骨折临床愈合时间（10.1±1.2）周较对照组显著下降 [（13.2±1.4）周 ](P＜0.05)。

3 讨论

骨质疏松症是以骨量减少，骨的微观结构改变为特征，致使骨的脆性增加，以至易于发生骨折的一种全身代谢性骨骼疾病。骨质疏松性股骨粗隆间骨折是严重影响老年人生活质量的一种常见多发的严重骨折。临床工作中的单纯内固定治疗经常出现骨折愈合时间长，再次出现对侧髋部骨折现象。因此如何促进骨质疏松性骨折患者的骨愈合和防止发生再骨折成为研究的热点。

随着对骨质疏松症病因、病理机制及分子生物学的深入研究，相关药物研究也有了新的发展。第三代双膦酸盐类药物如阿仑膦酸钠是目前效果较显著的抗骨吸收药物[3-4]，但因其明显的食道刺激性而要求患者服用后必须直立0.5 h，这是粗隆间骨折术后患者无法做到的。

降钙素可短时迅速抑制破骨细胞的活性，长期抑制其增殖，可使破骨细胞数量减少，从而达到抑制骨吸收，降低骨转换的作用[5]。降钙素还能明显改善骨质疏松症引起的骨痛，包括自发性疼痛及运动性疼痛，改善病人的日常活动能力。但是降钙素抑制骨吸收的作用并不持久，易出现脱逸现象。Reginster等[6]报道，降钙素临床效应时间为12～18个月，24个月后骨丢失与对照组相同，研究还显示，降钙素使用12～18个月后，可出现受体下调节现象，40%～70%患者可产生降钙素抗体和中和抗体，从而使药效降低。许多临床研究证实，间断性应用降钙素治疗，其效果明显优于持续性。维生素D在肠道可增加主动转运和促进钙吸收，在骨组织有促进骨形成的作用[7]。维生素D缺乏会导致肌力下降，增加跌倒的危险性，而补充维生素D可能会减少跌倒的发生。同时，补充维生素D类似物可改善骨痛，改善骨组织学特征，抑制甲状旁腺素分泌，其中骨化三醇和阿法骨化醇作用最强[8]。2001年，北美绝经学会理事会认为，任何一种抗骨质疏松药物应用时，都要同时摄入推荐量的钙和维生素D作为基础药。

美国预防骨质疏松性骨折再发生的研究(PROOF)结果显示[9]，在给予鲑鱼降钙素喷鼻剂200 IU/d的基础上，服用钙剂1 000 mg/d、维生素D 400 IU/d可显著降低患者新发椎体骨折的风险(降低36%)，多发性骨折减少45%(P=0.01)，髋部骨折的危险性减少48%，腰椎骨密度(BMD)增加1%～1.5%，并持续增加5年以上，骨转换率下降并持续5年以上，且良好的耐受性增加了患者的依从性。Chestnut等[10]认为短期单独使用降钙素不能使骨量增加，所以围手术期在适当应用骨吸收抑制剂如降钙素的同时，必须适当补充钙剂与维生素D以增加钙的吸收量，这样不仅可以增加骨量，同时能改善神经肌肉的协调功能，从而减少老人跌倒风险。本研究采用随机对照方法对80例患者进行研究，显示鲑降钙素、阿法骨化醇及钙剂三联治疗骨质疏松性股骨粗隆间骨折疗效明显优于单用鲑降钙素。

综上所述，降钙素与阿法骨化醇及钙剂联合应用可明显增高骨质疏松患者的骨密度。在股骨粗隆间骨折的治疗中，它们的联合应用可更好地增加骨密度、降低再骨折风险，并可促进骨折的愈合。

参考文献

[1]刘忠厚, 杨定焯, 朱汉民, 等. 中国人原发性骨质疏松症诊断标准(试行)[J]. 中国骨质疏松杂志, 1999, 5( 1) : 1-3.

[2]吴在德, 吴肇汉, 郑树, 等.外科学[M].6版.北京：人民卫生出社, 2006: 748.

[3]Cotté FE, Fardellone P, Mercier F,et al. Adherence to monthly and weekly oral bisphosphonates in women with osteoporosis[J]. Osteoporos Int, 2010, 21(1): 145-155.

[4]张楠楠, 王丽娜, 刘忠厚. 骨质疏松热点问题的探讨[J].中国骨质疏松杂志, 2011, 17(1): 86-90.

[5]杨平安, 张美兰.绝经后糖尿病妇女骨质疏松症临床观察[J]. 山西医药杂志, 2006, 35(2): 165-166.

[6]Reginster JY, Jupsin I, Derosy R,et a1. Prevention of postmenopausal bone by rectal calcitonin[J]. Calcif Tissue Int, 1995, 56(6): 539-547.

[7]吴明玉, 朱国英. 异黄酮防治绝经后骨质疏松症的研究进展[J]. 中国骨质疏松杂志, 2005, 11(3): 376-379.

[8]邹古明, 湛贻璞. 肾性骨营养不良[J]. 中国骨质疏松杂志,2009, 15(6): 451-455.

[9]Chesnut CH III, Silverman S, Andriano K，et a1.A randomized trial of nasal spray salmon calcitonin in postmenopausal women with established osteoporosis：the prevent recurrence of osteoporotic fractures study[J]. Am J Med, 2000, 109(4): 267-276.

[10]Chestnut CH III. Calcitonin in the prevention and treatment of osteoporosis[J]. Osteoporos Int, 1993, 3(Suppl 1)：206-207.