颈部吻合在食管癌根治术中的临床应用

单鹏飞，杨小龙，丁伯应，任 刚，龚荣福，熊克品

(皖南医学院弋矶山医院胸心外科 安徽芜湖 241001)

食管癌发病率居消化道肿瘤第2位，死亡率在全球恶性肿瘤死亡中居第6位，总体5年生存率不超过10%［1］。目前以手术治疗为首选方法，而食管癌根治术后吻合口瘘是术后最严重的并发症，特别是对于癌肿位置较高的食管中段癌，左进胸时由于主动脉弓的位置及肿瘤本身造成的粘连、浸润，使得胃食管吻合存在一定的困难，易致吻合口瘘。皖南医学院弋矶山医院胸心外科在食管中段癌根治术中采用颈部吻合，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我科2011年1月至2012年12月食管中段癌患者80例，均采用食管胃颈部吻合。按手术方式不同将其分为2组:左进胸-左颈部食管胃吻合(两切口)55例，右进胸-腹部正中切口-左颈部食管胃吻合(三切口)25例。其中男性53例，女性27例;年龄43～77岁，平均63岁;病变范围2～8 cm，平均5.5 cm。其中17例患者行胸腔镜食管癌根治颈部吻合术。

1.2 手术方式 三切口:患者取左侧卧位，右侧胸部抬高30°。经右侧第5肋后外侧入路进胸探查。探查肿瘤可以切除，切开膈肌进入腹腔探查无明显腹腔转移，游离、切断食管后，结扎食管近远侧，食管上残端用胶皮套保护，食管下残端推入腹腔，关闭膈肌。清扫上纵隔淋巴结、主动脉弓淋巴结、气管隆突下淋巴结、食管旁淋巴结后关胸。重新消毒摆仰卧体位，沿腹部正中切口依次分离胃大弯及小弯，注意保护胃网膜右血管及血管弓，常规清扫贲门旁、胃左动脉旁、腹主动脉旁淋巴结，沿胃小弯切除部分胃体及胃底形成“管状胃”。沿颈部左胸锁乳突肌前缘作斜切口。胸锁乳突肌向外牵开，显露并分离颈部食管，将胸部食管从颈部切口牵出。经食管裂孔将胃经纵隔食管床上提至颈部切口，用一次性管状消化道吻合器行食管胃吻合。缝合上纵隔胸膜，使“管状胃”置于纵隔食管床内，颈部肌层间断缝合置入引流皮片保持引流通畅。两切口方法基本类似，沿左胸后外侧切口进胸，游离胸段食管并清扫胸部相关淋巴结，切开膈肌，常规游离胃，并清扫腹腔相关淋巴结，最后在左颈部行食管胃吻合。

2 结果

本组80例均1次性吻合成功，全组无死亡，无重大血管神经损伤，无乳糜胸。肿瘤均完整切除，术后病理无切缘阳性，术后病理证实有淋巴结转移者35例(43.75%)，食管旁淋巴结转移21例，隆突下淋巴结转移11例(13.75%)，上纵隔淋巴结转移5例(6.25%)，贲门旁或胃左动脉旁淋巴结转移12例(15.00%)，颈部淋巴结转移11例(13.75%)。术后吻合口瘘1例，无胸腔内感染，经换药后治愈出院，术后平均6～8 d进食，术后12～14 d出院。2例患者术后第5～6 d出现颈部切口感染，经换药后切口愈合出院。3例患者术后2个月进食半流质饮食时有梗噎感，行食管钡餐检查示吻合口略有狭窄，予以胃镜下萨氏扩张术后能正常半流质饮食。术后呼吸道及肺部感染、肺不张6例，以房颤为主的心律失常7例，消化道出血3例，均保守治疗痊愈。

3 讨论

3.1 肿瘤切除彻底 食管癌的外科手术治疗方法很多，按吻合部位可分为颈部，左、右胸顶部，主动脉弓上、下吻合等。但何种术式可以尽可能地切除肿瘤，彻底清扫周围淋巴结，就显得尤为重要。对于食管癌适宜长度的切除应根据病人情况尽量予以切除，一般认为，在切缘距肿瘤上下缘不少于5～8 cm即属于充分切除。我国胸外科专家邵令芳教授曾建议食管癌不论大小、部位高低均应行食管癌切除颈部吻合术［2］。据本组资料显示，胸中段食管癌行颈部吻合术，能完整切除肿瘤，明显减少切缘癌残留发生率。这是由于食管癌本身的特点所决定的:①颈部吻合后，残留食管少，可以降低残留食管再发癌的机率。②食管癌可以是多中心起源，其病灶散在互不连接，且病灶可呈跳跃性转移，切除一段病变明显的食管，其余部位可能还会存在原位癌。③食管本身无浆膜层，有利于肿瘤局部上下浸润［3，4］。

3.2 淋巴结清扫彻底 淋巴结转移是影响预后的重要因素之一，因食管癌淋巴结转移具有双向性、跳跃性的特点，常规食管癌切除后有较高的局部复发率及远处转移率。有文献表明，食管癌根治术后患者仍有40%以上可能发生淋巴结转移。而食管癌颈部淋巴结转移率达18.5%，早期食管癌颈部淋巴结转移率也达17%左右［5，6］。食管癌不仅向下转移到贲门旁、胃左血管旁等腹腔淋巴结，而且向上转移至上纵隔、气管旁、颈深锁骨上淋巴结。故胸中段食管癌至少应视作包括颈部、纵隔及上腹部在内的区域性疾病［7］。其原因是:①食管癌的纵行淋巴管是横行淋巴管的6倍，癌细胞容易通过纵行淋巴管播散［8］。②癌细胞可沿食管旁淋巴结上下双向性、跳跃性转移。因而颈部吻合在切除食管癌的同时又能够清扫上纵隔和颈部受累的淋巴结，使患者预后可能优于胸内吻合。比如声嘶、呼吸困难是晚期食管癌常见的临床表现，其原因绝大多数是由于食管及喉返神经旁淋巴结压迫喉返神经所致。而食管癌行颈部吻合较弓上吻合更使上纵隔，甚至右侧气管旁三角淋巴结视野清楚，淋巴结能清扫彻底，从而提高了3～5 a的远期生存率［4］。

3.3 术后并发症 食管癌术后最严重的并发症是吻合口瘘，吻合口瘘的发生与术中损伤食管或胃壁血运导致吻合口血供差、吻合口周围积液或感染、病人全身营养状况差、术后持续低氧血症、术中吻合技术欠缺、胸腔胃排空胃液功能障碍导致的张力大等因素密切相关［9］。胸内吻合时由于操作空间小，有可能对周围组织造成不同程度的污染［10］。颈部吻合运用管状胃，可延长胃的长度，能够提至胸顶及颈部，满足各种吻合要求，降低术后吻合口张力，提高吻合口安全性。此外，该术式可改善吻合口处血供，有利于吻合口愈合［11，12］，使术后吻合口瘘发生率降低。即使发生吻合口瘘，患者一般无全身中毒症状，处理相对简单，经敞开颈部切口，充分引流换药，同时加强营养，基本都可治愈，病死率明显低于胸内吻合口瘘［13］。

3.4 术中注意事项 虽然颈部吻合较常规食管癌根治术具有明显的优点，但是颈部吻合手术时间较胸内吻合稍长，但只要术者相互配合恰当，2～3 h即可完成吻合。当然，由于术中食管需游离到胸廓入口上方，使机体应激反应增强。因此，在游离上胸段食管时动作要轻柔，嘱麻醉密切观察心肺功能变化，术后充分纠正低氧血症。其次，相对胸内吻合术而言，该术式难度大，这就要求必须具备熟练的技术。如为了保证胃的足够长度，除胃窦旁组织充分游离外，可将十二指肠外侧腹膜剪开，使颈部吻合在无张力状态下完成;向上牵引胃时一定要注意胃的方向，避免胃扭转等。

综上所述，食管癌颈部吻合，此术式符合肿瘤根治原则，可较彻底切除肿瘤、清扫周围淋巴结，残端癌的发生率明显降低，又减少了吻合口瘘等术后发症的发生，值得推广。

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