早期肠内营养支持在急性重症胰腺炎中的应用

刘建洛，薛玉龙，白明辉，胡晓青

(河南科技大学第三附属医院普外科 河南洛阳 471003)

早期肠内营养不加重胰腺分泌以及能维护肠道黏膜屏障功能，已成为治疗重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis SAP)的重要手段，对其转归具有十分重要的意义。近5年我科应用早期肠内营养治疗46例SAP病人，取得比较满意的效果，报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组46例患者中男性27例，女性19例，年龄22～85岁，平均48.8岁。全部病例均符合 SAP 诊断标准［1］。

1.2 方法

1.2.1 常规治疗:入院后3～5 d内主要是维持机体内环境稳定，治疗包括:禁食、胃肠减压、液体复苏、抗感染、呼吸支持、强心利尿等、抑制胰腺外分泌、连续性血液净化(CRRT)治疗，胆道梗阻者，行鼻胆管引流，胰腺坏死感染，行脓肿引流等手术治疗。

1.2.2 肠内营养(enteral nutrition，EN):所有病人均在早期病情一稳定即给予肠外营养(parenteral nutrition，PN)。胃肠功能开始恢复(指有排气、排便、肠蠕动)，即使用复尔凯螺旋型鼻肠管经鼻插管至空肠上段，分别在入院后第3～10 d，平均5.5 d置管。1例早期手术空肠造瘘，术后5 d滴注肠内营养。当天给温等渗盐水，200～500 ml，以适应肠道及促进肠道运动，第2天使用营养制剂如百普力、能全力等加生理盐水共500～750 ml，以后逐渐增加喂饲量，并加用米汤、果汁、蔬菜汁、牛奶等。肠内营养借助输液泵匀速输入，根据患者的耐受情况，由慢到快，量由少至多，浓度由低至高，同时减少 肠外营养，直至转向全部 肠内营养。至患者恢复正常饮食后停止。如出腹痛、腹胀及腹泻，减慢输注速度和(或)浓度后，上述症状可消失，一般不需停止。

2 结果

本组46例患者中，死亡4例，其中1例胰腺炎合并真菌感染而死亡;1例死于败血症;另2例死于多脏器衰竭。合并胰腺假性囊肿2例，1例4个月后行囊肿内引流术，1例观察。其余41例患者均一期治愈。患者中肠外营养情况:1～8 d，平均3.5 d，肠内营养情况:住院后最早开始时间为入院2～10 d，平均开始时间为入院4.75 d，肠内营养持续时间为4～18 d，平均为6.2 d。可分为3个阶段:①始动阶段:肠内营养实施前匀速持续给入少量温盐水，改变肠道适应容量;②适应阶段:选用低脂和以氨基酸或混以短肽链水解蛋白为氮源的制剂，此期喂养量逐渐增加，可加用少量辅食成分;③平稳阶段:停用肠外营养，全部营养物质由经肠内营养供应，如病情稳定，可改用流质喂饲。患者住院时间7～67 d，平均26 d。随访0.5～5 a，未复发。

3 讨论

近年来，SAP治疗强调以非手术为主的综合治疗，减少胰液分泌，让胰腺“充分休息”是首要考虑问题［2］。营养支持是治疗中重要的部分，强调适时给予肠内营养。

病人在疾病早期以维护器官功能为中心，应用肠外营养更为合适，可以在胃肠功能衰竭的情况下维持完整的营养，也对疾病恶化的病理过程有着积极的阻断作用，并使胰腺休息，减少其分泌刺激。但肠外营养超过1周，造成肠粘膜萎缩，肠道菌群失衡、易位，导致继发感染，增强全身炎症反应综合征(SIRS)的强度，形成胰腺脓肿和败血症，加重代谢紊乱［3］，引起肝功能损害和酸中毒等。因此当SAP病人急性期呼吸循环功能基本稳定，肠功能开始恢复时，尽量早期施行肠内营养。

对于SAP患者，早期肠内营养不仅起营养支持的作用，在有效维持肠黏膜屏障功能完整性方面还具有独特作用，能给胃肠道黏膜直接提供营养物质和机械刺激，预防胃肠粘膜萎缩，减少菌群移位，保持粘膜的完整性。肠内营养可增加内脏血流，从而增加肠黏膜的灌注，抑制肠道通透性增高，促进IgA分泌，部分减轻SAP时肠道免疫监视的损害，可缓和SAP急性期SIRS反应，也不引起导管相关性感染。另外，肠道除了有消化、吸收功能外，还是人体的免疫器官，早期肠内营养支持可明显提高CD4/CD8的比值以及吞噬细胞作用，显著改善患者免疫功能［4］，增强机体抵抗力，调动机体自身主动的免疫力和抵抗力，使疾病早日恢复。

研究证实，肠内营养从屈氏韧带远端的空肠最佳，可避免头相、胃相和肠相导致的胰腺外分泌刺激，能保持胰腺(相对)静止，利于胰腺的修复。肠内营养的途径在非手术病人，我们常用鼻肠管，而手术病人一般都应用空肠造口给予。肠内营养成分中要素饮食因营养浓缩又全面为我们的首选。另外还可以添加某些特殊营养物，如:谷氨酰胺是是肠粘膜上皮细胞唯一的能量来源，可维持肠道粘膜正常代谢、结构和免疫功能，有助于减少细菌移位，阻止肠源感染的发生［5］。免疫增强剂精氨酸、核糖核酸以及ω-3脂肪酸能够改变创伤、感染等应激状态时机体的代谢反应和氮负平衡，减轻或阻断SIRS的进一步发展;增强肠道的屏障和免疫功能［3，6］。

肠内营养具体方式应遵循个体化原则。由于应激反应，早期机体可能仍处于高血糖、高血脂状态，应减少糖和脂肪的供给，病情好转后逐步增加。调配好的肠内营养液的热量密度一般为1 kcal/ml，温度一般以接近体温为宜，防止引起胃肠痉挛或腹泻。临床上在肠内营养早期由于机体不能承受全量，要同时肠外营养供给，根据患者的病情，营养液给予量由少至多，浓度由低至高，滴速由慢到快，同时减少肠外营养，直至转向全部肠内营养。至患者恢复正常饮食后停止。肠外营养减量时先减氨基酸，后减糖类，减糖要慢，以防发生低血糖反应。另外由牛奶等自制营养液更易适应SAP患者的肠道，不易出现腹胀、腹泻等并发症，也能节省治疗费用。

［1］ 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南草案［J］.中华内科杂志，2004，43(3):236-238.

［2］ 童智慧，李维勤，虞文魁，等.不同营养支持模式对重症急性胰腺炎病人治疗效果的影响［J］.肠外与肠内营养，2009，16(2):65-68.

［3］ 瞿洪平，汤耀卿.重症急性胰腺炎的早期肠内营养支持［J］.中国实用外科杂志，2003，23(9):522-524.

［4］ 徐旭东，刘志苏，孙权.早期肠内营养改善急性重症胰腺炎患者术后免疫功能的研究［J］.临床外科杂志，2005，13(3):151-153.

［5］ 王刚，孙备，许军.急性胰腺炎营养支持治疗的研究进展［J］.哈尔滨医科大学学报，2005，39(4):391-392.

［6］ 何长生，李维勤，虞文魁，等.重症急性胰腺炎早期肠内免疫营养支持［J］.肠外与肠内养，2004，11(4):219-222.