52例高血压脑病的治疗体会

邓卓超，夏根玉

(东莞市塘厦医院急诊科 广东东莞 523710)

高血压脑病是临床常见的急诊，是需要紧急处理的凶险疾病，因为血压急剧升高可引起脑暂时性的功能障碍综合征，诱发高血压脑病的病因很多，不同的病因有不同的治疗方法。收集我院2007年1月至2012年4月52例高血压脑病的患者，根据不同病因给予相应的治疗，取得了较好的疗效，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 患者男性41例，女性11例，年龄18～84岁，平均年龄51岁，发病时间5 h～2 d不等。患者有原发性高血压40例，急性肾小球肾炎7例，慢性肾病3例，嗜铬细胞瘤1例，妊娠高血压1例。本组患者多数有头痛、恶心、呕吐，少数患者有视线模糊，意识障碍、昏迷。可有颈项强直、偏瘫、抽搐等，18例患者有饮酒史，24例患者有过度劳累史，3例患者有精神刺激而出现情绪的波动，9例找不到明显的诱因。

1.2 诊断标准 ① 血压升高剧烈，收缩压 ＞200 mmHg或(和)舒张压＞120 mmHg:②患者可伴有剧烈头痛，神智模糊、癫痫等神经系统的改变及眼底改变等颅内高压症状;③排除蛛网膜下腔出血等脑部出血性疾病，MRI或CT等检查有特征性顶枕叶水肿;④积极降压等合理治疗，症状迅速消失。

1.3 治疗方法

1.3.1 一般治疗:高血压脑病患者需立即治疗，立即测量血压，中流量给氧，开通静脉输液通路，患者头部适当抬高，一般是15～200，心电监测，每隔10～15 min测血压1次，行血压及尿液等相关检查。

1.3.2 药物治疗:根据高血压患者不同的诱因、病程、年龄及有无心功能不全、肾功能不全等情况，合理选择降压药物，根据患者的不同的临床特点，在2～4 h内将血压降至正常偏高值，一般是140～160/90～110 mmHg，所有的降压药物应该使用微静脉泵输入，根据血压下降的速度做精细的调节。

1.3.3 脑水肿的治疗:高血压脑病患者有颅内高压症状及体征，应立即静脉注射速尿针40 mg，也可用20%甘露醇125～250 ml快速静脉注射，每隔6 h重复1次，出现神志不清患者给予物理降温，如戴冰帽，所有高血压脑病均吸氧，协助减低脑水肿。

2 结果

52例高血压脑病患者经积极的降压等综合治疗处理后，所有的患者在3～48 h症状缓解或完全消失，没有出现脑疝及脑出血等严重的并发症，缓解后根据患者的不同诱因及临床特点，选择适当的降压药后续治疗。

3 讨论

高血压脑病是需紧急处理的疾病，其机制未完全明了，目前主要有脑小动脉痉挛学说及自动调节崩溃学说等［1］，目前多数学者认为自动调节崩溃学说是发病机制，当血压突然剧烈升高，超出了脑血管自动调节的限度，脑血管扩张，脑血流量增多，脑灌注过多，内皮细胞压力增加，血脑屏障通透性增加，脑血管周围间隙液体增多，形成局灶或多灶性血管性水肿［2］，继续发展则毛细血管破裂，微梗死灶形成，如未及时得到治疗，常出现严重的并发症［3］，严重并发症主要是脑出血及脑疝形成，临床研究证实，高血压对脑出血的发生、发展有重要的影响［4］。高血压脑病的治疗的目标要将患者的平均动脉压在30 min～4 h内迅速下降，但幅度不要超过25%，在随后的时间内，一般不超过24 h，将血压降至安全水平，一般认为是140/100 mm-Hg，，快速的降压治疗，患者的颅内高压等症状很快消失，随后所有临床体征也很快的消失。

高血压脑病的降压应根据患者的年龄，病程及病因等情况确定降压的目标值，如患者有过度疲劳及饮酒等诱因，可用安定10 mg及鲁米那0.1 g等镇静协同治疗，如患者为年轻，病程短，无原发性高血压脑病史，可在2 h内将血压降至正常范围。如患者为病程长，年龄大，是原发性高血压脑病的患者，应在4 h内将血压降至原来患者的基础血压偏高的状态，无法确定基础血压的，收缩压一般下降50～80 mmHg，舒张压下降约30～50 mmHg，降压过快或过度，将严重影响患者的心、肾及脑等器官的血液供应，从而出现严重的并发症。高血压脑病患者治疗要考虑患者的伴随症状，降压应选择短效的降压药，应静脉注射，如高血压合并肾功能不全，应首先选用乌拉地尔，能有效的降低颅内压及不影响肾的血流量，药理作用是通过激动中枢5-羟色胺-IA受体，抑制延髓的心血管中枢反射调节交感神经，同时能阻断外周血管的a1受体而发挥扩张外周血管作用，乌拉地尔用法，缓慢静注10～50 mg乌拉地尔，另将250 mg乌拉地尔溶解在500 ml液体中，根据血压变化调整输液速度。高血压脑病合并有心功能不全的患者，应首先使用硝酸甘油，硝酸甘油能迅速扩张动脉、静脉及冠状血管，能有效的减轻心脏的前后负荷，改善患者的心功能，用法是50 mg硝普钠加入5%葡萄糖500 ml静脉滴注，10～20滴/min，每10 min测血压1次。由噬铬细胞瘤引起的高血压脑病患者，应首先选择酚妥拉明，能有效降低儿茶酚胺引起的高血压，酚妥拉明5～10 mg静脉注射，30 min后根据降压效果重复给药。对于妊娠高血压引起的脑病，应首先选用硫酸镁，该药一般不会影响母子的安全，降压过程中不能过快，影响母子的血供，常用方法是25%的硫酸镁3 g，用25%葡萄糖注射液20 ml稀释，在5 min左右的时间缓慢静脉注射，以后1～2 g/h维持，24 min总量不能超过30 g。其他治疗主要是吸氧、适当卧床休息，注意水钠的摄入等基础治疗。

高血压脑病治疗过程中要密切观察生命体征及血压的变化，使用微静脉泵，根据血压下降的情况做精细的调节，避免血压下降过快或过慢等情况。高血压脑病有颅内高压症状及体征者，根据情况是否使用脱水剂，大多数患者经过快速有效的降压治疗，颅内高压症状已缓解或消失，无需脱水治疗，但有神智障碍、抽搐、颈项强直及CT等检查有明显的脑水肿应脱水治疗，治疗过程应密切观察，防止脑疝等严重并发症的发生。高血压脑病患者的颅内症状明显好转，应根据患者不同的临床特点，选择合理的口服降压药，如β受体阻滞剂能减低脑血流量，甲基多巴能影响意识，硝苯地平减压难控制，应尽量避免使用。经过合理的治疗，在我院治疗52例高血压脑病患者，经上叙积极治疗，均取得了较好的疗效，无严重并发症的发生。

总之，高血压脑病是需立即抢救及治疗的疾病，凡有头痛、恶心及呕吐等症状，应想到高血压脑病的可能，立即测血压，根据患者不同的病因及临床特点，给予适当的降压等综合治疗，同时积极宣传教育，避免严重并发症的出现。

［1］Sheth R D，Riggs J E，Bodenstenier J B，et al.Parietal occipital edema in hypert ensive encephalopathy:A Pathogenic mechanism［J］.Eur-Neurol，1996，36:25-28.

［2］Kitikayara C.Allzmarl N J.Malignant hypertension and hy-pertensive emergencies［J］.J Am Soc Nephrol，1998，9(1):131-142.

［3］郭玉璞，王文志，李文德.中国脑血管治疗专家论文集［M］.沈阳:沈阳出版社，1995:269-273.

［4］Wityk R J.The management of blood pressure after stroke［J］.Neurologist，2007，13(4):171-181.