神经导航引导下切除幕上胶质瘤的体会

尤 宇，赵 明，徐 欣，王重韧，韩 磊，赵四军

(郑州大学附属肿瘤医院神经外科 河南郑州 450003)

近年来，神经导航因其具有精确、实时定位的优良特性在微创神经外科中得到广泛的重视并逐步应用于临床，我们自2009年9月至2011年11月应用神经导航行74例幕上胶质瘤手术，手术效果良好，不仅提高了手术的全切率，而且手术时间也大大缩短并减少了手术创伤，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 74例幕上胶质瘤，其中男41例，女33例，年龄4～73岁，平均53.7岁。病理:星形细胞瘤I级4例，I～Ⅱ级7例，Ⅱ级9例，Ⅱ～Ⅲ级12例，Ⅲ级8例，Ⅲ～Ⅳ级11例(其中2例为复发患者)，Ⅳ级9例(1例为复发患者)，少枝胶质瘤5例，室管膜瘤4例，混合性少突-星形细胞瘤3例，间变性少枝胶质瘤2例(其中1例为复发患者)。胶质瘤分布:额叶23例，颞叶11例，额顶叶10例，额颞叶17例，其它部位13例。病灶最大直径7.4 cm，最小1.9 cm，平均5.4 cm。

1.2 术前准备与注册 我们使用LandmarX(Medtronic，USA)神经导航系统，系统误差为0.3 mm。所有患者均采用表面轮廓法进行注册，表面轮廓法注册取点较多，且不受固定点限制，多点形成的多面并利用面融合原理，可有效的减少偶然误差。且操作简单、方便，节省操作时间、影像扫描时间和次数，且不影响头架的位置，缺点是受体位限制(俯卧位不能注册)，一次影像扫描层次要求多。所有患者术前均行头颅MRI薄层增强扫描，层厚为1 mm，扫描范围为从鼻尖到头顶区域。原始数据刻盘后导入神经导航系统工作站。

1.3 手术时应用 病人全麻插管后，Mayfield头架固定头部，所有患者均采用表面轮廓法进行注册，即先将导航探针注册成功后，再分别对准鼻尖、眉心、及眉心左侧旁3 cm处3点完成匹配，然后将探针采集头面部及眶周皮肤至少500个注册点，利用面融合原理进行配准注册。导航系统能够通过重建扫描区域的三维形态轮廓，与导航内影像学资料三维图像进行匹配，误差在4 mm以下允许继续进行。检校无误后，可用探针指引手术方向，并根据术前计划调整手术路径。根据导航仪提供的肿瘤部位，暴露出瘤体前后左右边缘各1 cm的范围设计切口，并按设计好的手术计划进行，打开硬膜前后，用导航探针再次确认病灶在皮层的投影位置及功能区，确定手术的位置，尽量选择脑组织的自然间隙即脑沟、脑裂作为手术入口，并避开功能区。

2 结果

在选择的74例病人中导航手术全部成功。平均注册误差(2.12±0.51)mm。术后1～4周复查增强CT或MRI示:肿瘤全切60例(81%)，次全切除8例(10.8%)，大部切除6例(8.2%)，本研究所涉及的“全切”概念是指影像学切除。术后所有病人一般情况均得到改善，无手术死亡，无感染等严重并发症。病灶在运动区附近的27例患者中21例术后肌力较术前无变化，6例术后肌力下降，1月后基本恢复正常或达到术前水平，在语言中枢附近的9例患者术后语言功能未受明显影响，在丘脑-基底节区附近5例患者术后4例出现肌力下降明显，肌力从0级到Ⅲ级，患者肌力一般在术后第4天后逐渐恢复，其中1例患者术后肌力未恢复，肌力0级。在胼胝体区的2例患者，术后未出现情感及人格障碍。

3 讨论

胶质瘤是中枢神经系统最常见的恶性肿瘤，显微手术切除是胶质瘤最常用、最有效的手段。但由于胶质瘤呈浸润性生长，与周边脑组织边界不清。能不能准确的判断胶质瘤的边界并界定功能区的位置是减少手术损伤的关键。提高胶质瘤的全切率是改善患者预后的重要手段。不少学者强调全切除患者较次全切除患者生存期更长［1-5］。手术治疗胶质瘤的目的在于尽可能的多切除肿瘤并尽可能减少脑功能区的损伤，才能为以后的放化疗等综合治疗提供有利的条件。目前国际有学者利用荧光染色法，在肿瘤染色后进行肿瘤切除或在超声引导下切除肿瘤，但目前数据报道并未取得明确效果［6，7］。

自1986年Roberts［8］等报道神经导航系统应用于临床，手术准确性明显提高。神经外科导航系统又称为无框架立体定向系统。神经导航系统有如下优点:①利用影像学资料，选择合适入路，避免切开脑功能区的皮质，减少对重要功能区的损害。②术中实时监测，准确定位病灶，避免不必要的探查，缩短手术时间，减少损伤。③利用影像学资料在导航工作站所获得的胶质瘤重建三维图像，并提前标示重要的血管、神经，并选择合适的方法提前标定肿瘤边界，便于术中切除肿瘤同时，尽可能避免对被推移的正常白质纤维的损伤［9］。④实时观察，随时观察肿瘤切除的程度。神经导航系统能够帮助术者更好的设计手术入路，完成许多复杂而精细的操作，将正常的脑组织、血管、神经损伤减少到最低程度，所以说神经导航应用是神经外科从显微外科发展到微侵袭外科的一个重要标志［10，11］。我们对74例幕上胶质瘤应用神经导航仪完成肿瘤切除，肿瘤全切60例(81%)，次全切除8例(10.8%)，大部切除6例(8.2%)，手术效果满意。

手术要坚持微创原则，即在手术中减少对正常脑组织、血管、神经损伤。文献［12，13］中经常提及因为重要的功能区使手术全切除肿瘤受到限制，这是神经外科医师未能解决的一个难题。而术中神经导航的使用，不仅能够准确定位肿瘤的边界及周围的重要结构，而且能够通过功能MRI定位功能纤维束的走向，使神经功能的损伤降低到最少程度。并能够实时了解肿瘤的切除程度及与周围功能区的关系，有利于提高肿瘤全切率。我们次全切除8例(10.8%)，大部切除6例(8.2%)。原因是肿瘤累及了重要的功能区，估计术后可能会出现严重的并发症，为策安全，术前即计划行次全切除，并术前确定了切除和残留的范围，术后复查头颅MRI基本与术前计划相吻合。

术中脑移位即靶区漂移是目前神经导航尚未解决的难题。朱涛等［14］提出通过用脑压板轻轻复位塌陷的脑组织或在神经导航引导下先分离肿瘤边界后，再切除肿瘤，Hirschberg等［15］在神经导航下通过注射染料界定肿瘤边界，而国内杜固宏、傅先明等［16，17］采用微导管法，即在切开硬膜后，先在导航引导下，沿肿瘤边界置入细硅胶管，在脑组织发生漂移前确定肿瘤的边界，从而减少漂移引起的误差。本组病人有10例患者出现术后肢体运动障碍加重，9例第4天以后逐渐恢复到术前水平，有1例出现偏瘫恢复欠佳，考虑可能为脑移位造成损伤功能区所致。近几年来，术中CT及术中MRI的出现，可以解决这一问题［18，19］，但术中成像设备仪器昂贵、操作复查，尚不能在临床中特别是基层医院中广泛应用，而超声引导的立体定向设备虽价廉、方便，但因本身的分辨率不高等种种缺陷，使其不能在临床中广泛应用［20］。术中脑漂移仍然是今后神经导航研究的一个课题，神经导航的应用还有待进一步扩大研究，目前神经导航能够准确定位，减少手术的副损伤，我们采取以下措施减少漂移带来的影响:①开颅位置在最高点，使手术操作保持垂直，从而减少在重力作用下引起的移位，对于大脑一侧的胶质瘤，采用病灶侧在上的侧卧位。②手术中保持麻醉平稳，避免术中出现呛咳，术中严格控制颅内压的波动，防止脑组织膨出，避免频繁改变患者体位。对“塌陷”的脑组织可用脑压板轻轻将移位的脑组织“复位”，并在瘤腔内注入生理盐水，使脑组织达到基本复位状态。③肿瘤被部分切除后周围脑组织可产生移位增加导航误差。因此如肿瘤体积不是过大，则力争在导航引导下先找到病灶边界，再沿边界慢慢分离，逐步整块全切肿瘤。术中先在导航引导下分离胶质瘤的边界，然后再逐步分块切除。④胶质瘤体积过大需要分块切除时要提前标定肿瘤边界，并利用导航穿刺针引导下，沿肿瘤边界置入细硅胶管，从而在脑组织漂移前确定了肿瘤的边界，然后进一步分块切除。

利用神经导航技术提高了术者对幕上胶质瘤定位的精确性，术中能够实时对病变周围结构的整体把握，加之准确和良好的手术暴露、有效地控制和减少术中出血、减少副损伤及避免脑重要功能区的损伤，可降低了术中、术后并发症的发生，同时也提高了患者术后的生活质量。神经导航的推广使用，以其精确定位及实时导航的功能，为神经外科实施微创手术提供了良好的技术保证。神经导航在神经外科中有着广阔的发展前景，并随着技术的进步，将会在神经外科领域发挥更重要的作用。

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