陆绵绵教授治疗角膜病经验

孙化萍 洪德健

(江苏省中医院眼科，江苏 南京 210029)

角膜位居眼球的正前方，是眼屈光系统的最前哨部分，其保持透明状态、维持正常功能的重要性是不言而喻的。角膜病是眼科临床的常见疾病，失治误治可致病情发展，甚至引起角膜穿孔、前房积脓等恶候，是致盲的常见病因。角膜属表，由于外用药可直达病所而发挥较好的作用，因此外用药在角膜病的治疗中起着举足轻重的作用，但是外用眼药过多易产生角膜毒性等不良影响，同时新一代抗生素的滥用可引起细菌耐药性增加，皮质类固醇激素类药物的应用也容易导致微生物感染、病情反复等，这也是全球性的眼科难题，因此应用中药辨证论治调整机体的内在平衡在角膜病的治疗中有重要意义。

陆绵绵教授，我国著名的中西医结合眼科专家，其从医58年，学术、临床经验俱丰，在角膜病的临床治疗中，陆教授除了局部用药外，常从风、热、瘀、虚4个方面来考虑辨证用药，疗效颇佳，笔者有幸跟随陆教授学习3年，兹将陆教授治疗角膜病经验总结如下。

1 风 证

陆教授认为，风证与现代医学的神经损害有关，角膜上的三叉神经末梢分布密集，角膜病变早期疼痛显著，且有流泪、畏光、眼睑痉挛等角膜刺激症状，为风邪引起的三叉神经支配区域受损，病变限于上皮层，为外感风邪表证，辨为风证中的外风证候，可分为外感风寒型和外感风热型。风热上犯可用银翘散加减治疗，风寒犯目可用羌活胜风汤加减治疗。无论何种证型，治疗总以祛风止痛、祛风止泪、祛风退翳为先，故此阶段祛风药尤以辛温解表药为多用。角膜病中发病率和致盲率占首位的是单纯疱疹病毒性角膜炎，其临床表现有角膜知觉减退与明显的三叉神经刺激症状，可谓外风中的典型代表，同时在临床上陆教授常用多有镇痛作用的祛风药如羌活胜风汤及玉屏风散加减以防本病的复发，证明了在此类病毒性角膜炎中，风证(外风)属于重要证型。多种祛风药还具有抑制微生物的多重功效，同时对三叉神经痛等也有很好的治疗效果。

2 热 证

角膜病发展到中期常表现出热证，如肝经湿热、肝火炽盛等。在病毒性角膜炎中，角膜周围浅层血管网的睫状充血即是风转化为热的表现，辨证为外感风热，以风为主，治宜祛风清热。若眼部充血较甚，浸润部位较深，溃疡面呈白色，且头痛、口干、口苦、便秘等肝热现象出现时治疗以清肝泻热为主，祛风为辅。眼痛加羌活、防风；充血色紫，血管粗大，为热而致瘀，加桃仁、赤芍药。病变部位波及角膜实质层的角膜炎，多有变态反应参与，此即热胜则肿，故治疗时以清热为主，祛风、除湿为辅。当角膜炎病情严重，病变部位向深层发展，甚至并发葡萄膜炎，是角膜疾患中较严重的一种，从中医来讲应属肝火或湿热，常用龙胆泻肝汤加减。

3 瘀 证

瘀证是内眼病的常见证型，但陆教授认为瘀证在角膜病中也经常存在。如角膜缘血管扩张，表现为紫黯色的睫状充血或混合充血，角膜深层的浸润、水肿、溃疡，甚至病变入里，出现粗大而紫黯的新生血管伸入角膜及虹膜睫状体炎的反应，此皆属于因热致瘀，治疗时局部用药与辨证内服中药相结合，在清热泻火药物中辅以活血凉血祛瘀药物，如桃仁、红花、赤芍药、牡丹皮、生地黄等，可改善局部血液循环，增强局部抵抗力，促进病变的痊愈。对某些严重的充血、角膜基质层水肿，也可直接用桃红四物汤合五苓散加减口服。另外，对缠绵难愈的浅层点状角膜炎，或角膜病在修复期结膜红肿持续不退，陆教授常配合或单独使用祛瘀放血疗法以祛瘀生新，达到邪去正安之目的，疗效显著。在睑结膜眦部血管处轻度划痕，以出血为度，此即外治法中的祛瘀疗法。

4 虚 证

虚证在角膜病中主要以2种形式存在，一为由变态反应引起的角膜边缘部位的角膜病变，无疼痛、畏光、流泪等风证表现者，从中医来讲多为虚证，如气血不足或阳虚；一为角膜病后期，充血较轻，或新生血管细小，角膜混浊较轻，异物感、畏光等三叉神经刺激症状不明显，此时其证候特点多表现为正虚，或邪气未退，但正已虚，治疗当根据全身情况，或补益肝肾，或补气养血，或益气养阴，或平肝退翳，因角膜在五轮中属肝，而逍遥散因有疏肝健脾、平补气血的作用，深得陆教授喜爱，如病程顽固或病变反复发作者，陆教授常合用玉屏风散加减以扶正固本。

陆教授反复强调，人体是一个复杂的有机体，在角膜病的发病中，多种证型往往会合并存在，临床中需根据病情进行辨证组方遣药。

5 典型病例

周某，女，30岁。2011-04-07初诊。主诉左眼视物模糊2个月。2个月前左眼开始畏光流泪，视物模糊，于当地医院诊断为角膜炎，经阿昔洛韦、重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液治疗后畏光流泪症状已消失，但仍视物模糊，纳可，大便每日一行，舌中裂纹，苔薄白腻。近2年来曾多次发作角膜炎，一般感冒后即发作。眼部查：左眼视力0.06(自镜)。左眼睫状充血，下方尤甚，下方角膜浅层新生血管呈束状已越过瞳孔上缘，末端浸润。证属气虚血瘀，风热留恋。治宜平补气血，疏风清热。西医诊断：左眼束状角膜炎。中医诊断：左眼风轮赤豆。处方药物组成：柴胡6 g，当归10 g，赤芍药10 g，白芍药10 g，茯苓12 g，荆芥6 g，防风6 g，蝉蜕6 g，炒白术10 g，鸡血藤10 g，黄精10 g，五味子5 g，炙甘草3 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL分早晚2次服，服7剂。2012-04-14二诊，自觉视物较前清晰。眼部查：左眼视力0.20(自镜)。左眼睫状充血较前减轻，角膜浸润程度减轻，范围缩小。初诊方加丹参10 g，继服14剂。2012-04-28三诊，自觉视物较前稍清晰。纳可，大便每日一行，月经来潮时血块较多。眼部查：左眼视力0.25(自镜)。左眼角膜混浊范围较前缩小，混浊范围向下减轻，末端角膜荧光染色(+)。二诊方去鸡血藤、黄精、五味子，加密蒙花6 g、炙黄芪15 g、枸杞子10 g、丹参5 g，继服14剂。2012-05-26四诊，患者自行停用中药已15 d，期间曾感冒1次，眼病未复发。眼部查：左眼视力0.5(自镜)。结膜无充血，角膜混浊处基本光滑，境界清，新生血管大部分消失，仅中间一条达瞳孔下缘，顶部微粗糙，末端角膜荧光染色(-)。三诊方继服14剂，巩固疗效。后未再复诊，2个月后电话随访在当地医院检查视力稳定。

(指导老师：陆绵绵)