老年恶性胸膜间皮瘤1例

王瑞华， 郭金洋

(河北省承德县医院， 河北 承德县 067400)

1 病例摘要

患者，男性，64岁，未婚，农民，主因发现右胸背部渐进性增大肿物四年入院。患者因经济原因于当地门诊曾间断口服“敛肺”类中药，具体不详。用药后右背部肿物无明显变化。否认石棉接触史，否认毒物接触史。查体:脉率84次/min，呼吸22次/min，右胸背部可见两个大小约15cm×11cm，11cm×3cm肿块，呈椭圆形，浅表静脉无扩张，隆起明显。质硬，表面较光滑，轻度压痛，边界尚清，推之不可移动，未触及肿大淋巴结。血常规示:RBC 90×1012L-1单核细胞13.54%嗜酸性粒细胞比率5.8%。心电图示:电轴右偏。胸部CT示:源于第五肋软骨肉瘤可能性大，肋骨骨质破坏，肿物边界较清楚，内可见斑片状高密度影，未见胸腔积液，右肺压迫性肺不张。诊断右胸壁肿物性质待查，完善相关术前准备后在双腔气管插管静脉复合麻醉下行右胸壁肿物切除术，术中完整切除肿物及受浸润的4-7部分肋骨，发现该肿物有蔕于壁层胸膜。发现肿块与右肺下叶粘连，遂决定部分切除右肺下叶，冲洗胸腔后用补片修补约15cm×11cm胸壁缺损，留置胸腔闭式引流，常规缝合皮肤。称胸壁肿物重2.5kg，病理回报示右胸壁恶性间皮瘤，肺叶转移。术后给予抗感染，化痰，营养支持等对症治疗。患者于手术后14d出院，右胸壁略塌陷。患者已应用顺铂，5-Fu来我院化疗5次，诉右胸背部偶有不适感，复查胸部CT未见复发。

2 讨论

恶性胸膜间皮瘤国内发病率0.04%，50%以上患者合并胸腔积液，易误诊为肺癌，胸膜转移性肿瘤[1]。恶性胸膜间皮瘤初为胸膜多发性小结节，进而融合致胸膜增厚，质硬，将肺包裹，压缩。常沿肺的叶间隙扩散至肺组织，或侵犯胸壁纵膈。本病确诊率低，临床上需与下列疾病进行鉴别;胸膜转移性肿瘤，结核性胸膜炎有胸膜增厚者。通常认为两侧胸膜受累提示为转移性肿瘤。胸膜上呈多个分离的小结节状阴影以转移性肿瘤可能性大。而连续的驼峰样大结节状阴影提示为恶性胸膜间皮瘤，亦有呈广泛胸膜增厚者，肋间隙并不狭窄，反而比健侧宽。慢性结核性胸膜炎有胸膜增厚者一般有肋间隙狭窄，胸膜增厚的内缘比较平直，病程长者可有典型的肋骨骨膜反应或在浓密的胸膜阴影中出现斑片状钙化影。组织学方面将恶性胸膜间皮瘤分为上皮型，间皮型及混合型三类，以上皮型多见。有极少部分局限性胸膜间皮瘤产生临床症状，并侵犯周围脏器，称为恶性局限性胸膜间皮瘤。恶性胸膜间皮瘤临床表现多样，常有咳嗽，胸痛，消瘦，发热等症状。影像学诊断困难，X线和CT扫描无特殊表现。诊断仍需建立在开胸大块胸膜活检上[2]。恶性胸膜间皮瘤为高度恶性肿瘤，恶性胸膜间皮瘤预后差，若能手术切除肿瘤并配合放、化疗，患者存活时间可延长。

[1]蔡柏蔷，李龙芸.协和呼吸病学[M].北京:中国协和医科大学出版社，2005.1376-1385.

[2]中华医学会.临床诊疗指南(胸外科分册)[M].北京:人民卫生出版社，2009.6-8.