腹腔镜联合纤维胆道镜保胆取石治疗青少年胆囊结石临床体会

彭淮都， 方 喜， 张俊烁， 蔡楚东

(广东省汕头市中心医院外二科， 广东 汕头 515000)

随着内镜技术的发展和完善、人们对胆囊功能认识的不断深化和患者保胆意识的增强，胆囊切除已不是治疗胆囊结石的唯一方法。对于胆囊功能良好的病例是否可行保胆取石术，我院普外科在学习前辈经验的基础上进行了保胆取石的探索。目前保胆呼声最强的属青少年患者，研究表明年龄较小者以保胆为宜[1]。因此，我院开展了应用腹腔镜联合胆道镜治疗青少年胆囊结石，临床效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料:本组28例中，男13例，女15例，年龄12-35岁，平均25岁;其中无症状胆囊结石11例，轻微症状性胆囊结石10例，另外7例均是首次症状发作后经保守治疗后明显好转;结石大小0.5-2.2cm;单发结石15例(其中壁间结石2例)，多发结石10例(结石2-5粒)，泥沙样结石3例(占胆囊总容积≤30%);均无腹部手术史，无重要脏器功能不全及凝血功能障碍等病史;保胆意向强烈，拒绝胆囊切除;首次发作的病例术前症状均缓解、右上腹无明显压痛、复查肝功能及血WBC正常;所有病例口服胆囊造影提示胆囊收缩功能良好;肝胆彩超证实无胆囊畸形及胆囊萎缩，胆囊壁厚均＜4mm，无合并胆总管结石或肝内胆管结石。

1.2 手术适应症:胆囊结石患者有以下条件:①无症状性或轻微症状性或首次症状明显经保守治疗缓解者;②影像学指征:胆囊功能良好(术前通过胆囊造影检查显影良好)、形态好、囊壁不厚(≤3mm)、单发结石(结石随体位移动，直径≤2cm)或某些多发结石(占胆囊总容积≤30%);③无腹部手术史。

1.3 手术禁忌症:①慢性胆囊炎或急性发作症状严重经保守治疗效果不佳者;②影像学发现胆囊壁增厚不光整或胆囊萎缩或疑癌变者;③有胆总管结石、胰腺炎病史者;④合并糖尿病者;⑤凝血功能障碍或心、肺、肾等重要脏器功能障碍不能耐受手术者。

1.4 手术方法

1.4.1 气管插管全麻;脐下皱褶横切口1.2cm，建立气腹，置入腹腔镜，头高脚低位，先探查腹腔(重点了解胆囊情况，了解胆囊与周围组织有否粘连、胆囊壁有否水肿、增厚等等，判断是否适合行保胆取石术)，在最靠近胆囊底体表投影右肋缘下行3-4cm切口，逐层入腹，保护切口，显露胆囊底，缝2根牵引线牵拉胆囊底靠近腹壁切口，切开胆囊壁约1-2 cm，避免胆汁溢入腹腔和污染切口(如胆囊张力较大可穿刺减压后再切开)，吸出胆汁，用0.9%生理盐水冲洗胆囊腔至流出液清亮，用胆道镜插入胆囊内，了解胆囊内粘膜情况，找到结石(注意有否壁间结石)，用取石钳、取石网篮或碎石吸附器取除所有结石、胆泥及絮状物(注意勿损伤胆囊粘膜，避免夹碎结石形成石渣和残石遗留)，反复观察无残留结石、胆管通畅(胆囊管开口有胆汁呈雾状喷出)后退镜。用0/3可吸收线分别间断缝合胆囊黏膜下层和浆肌层，注意缝合平整，并观察无胆漏后方可逐层关闭右肋缘下切口;然后重新建立气腹，腹腔镜进一步探查胆囊有否胆瘘、胆囊周围有否出血和污染，探查无特殊后方可解除气腹退镜。

1.4.2 术中若发现以下情况需中转腹腔镜胆囊切除术:①胆囊周围广泛粘连，炎症明显者;②胆囊水肿，囊壁增厚，厚度大于5mm;③胆囊黏膜明显充血水肿或化脓;④结石嵌顿于胆囊颈管难取出者。

1.4.3 若发现胆总管、肝脏及周围器官病变者，则根据具体情况采用其它术式。

1.5 术后处理:术后6h后无明显症状可进食流质，次日可予半流饮食并下床活动，常规应用抗生素防治感染2-3d，观察无胆漏、感染、出血等并发症，术后5-7d可出院(出院前复查肝胆彩超)，并带药口服消炎利胆治疗2周，嘱清淡饮食;定期复查随访2年。

1.6 结果观察:观察术后出血、感染、胆瘘并记录例数;出院前复查肝胆彩超了解有否胆囊残石或胆总管结石并如实记录;术后定期随访，了解有否复发。

2 结果

本组病例均手术顺利，术中无中转行胆囊切除术，术后恢复顺利，1例出现伤口感染(3.5%)，无出血、胆瘘、腹腔感染等严重并发症，术后复查肝胆彩超均未发现胆囊结石及肝内外胆管结石;随访2年，1例失防，随访率96.3%;其中1例在术后22月出现复发性胆囊结石，再次手术行腹腔镜下胆囊切除术;1例出现反复发作的上腹痛，经检查未发现胆石复发，经胃镜确诊为“十二指肠球部溃疡”，抗溃疡治疗后好转;1例出现左肝内胆管结石，但未见胆囊结石，不属复发范畴;本组均未出现胆总管结石，故本组复发率为3.7%。

3 讨论

胆囊结石可引起急性胆囊炎、化脓、坏疽、穿孔或周围脓肿;反复发作可引起胆囊萎缩，功能丧失;长期刺激可导致胆囊癌。常规胆囊切除后根除了因胆囊结石引起的各种并发症，去除了可能发生胆囊癌的危险因素，因此，目前胆囊切除乃是首选方法。此法之经典理论乃由德国名医Langenbuch所创;当时针对老式胆囊造瘘取石术后结石容易“复发”的弊病，提出了“胆囊切除不是因为胆囊内含有结石，而是因为胆囊能生长结石”。这种传统的保胆取石术后复发率极高，约30%-50%。但随着内镜技术的发展，老式胆囊造瘘取石术的弊端也逐渐呈现明朗:术者不能直视胆囊内部真实情况，是盲目取石，而取石过程更是盲目使用钳子夹，刮匙刮，难免将结石夹碎，遗漏碎屑，待到细碎结石慢慢长大，即误认为结石复发，因此，高复发率与术中结石遗漏残留直接相关。然而，纤维胆道镜可直视胆囊内部情况，只要能克服上述结石遗漏残留的缺点，对于功能良好的胆囊采取保胆取石，则病人不仅可避免因胆囊切除而导致的消化不良、碱性返流性胃炎、胆囊切除术后综合征、胆管损伤等痛苦[2-4]，又可根除了因胆囊结石引起的各种并发症。我们利用纤维胆道镜进行取石避免了“盲取”而引起的结石残留，并且能观察胆囊内部，避免对粘膜的损伤[5];而腹腔镜的辅助有多方面优势:探查腹腔，重点是胆囊的情况，有利于确定能否保胆，有利于分离粘连，有利于确认右肋缘下切口的位置，有利于中转胆囊切除术。本组病人均手术顺利，无一中转胆囊切除，主要是因为术前对适应症的严格把握和对胆囊功能形态的准确预测。术后均恢复顺利，住院期间无胆瘘、出血、腹腔感染等严重并发症，唯有1例出现伤口感染，是因为肥胖体型皮下脂肪过厚和胆汁污染伤口所致。随访病例当中无出现症状复发，生活质量良好，与荣万水[6]报道的一致;有1例是因为十二指肠球部溃疡而出现腹痛，经治疗后症状缓解。随访至今有1例复发性胆囊结石，分析考虑复发因素有胆囊炎急性发作、胆囊壁较厚(4mm)、泥沙样结石、术后油腻饮食。另外有1例出现左肝内胆管结石，不属于复发范畴，故复发率为3.7%，与其他学者报道大概一致[7]。本组病例总体疗效相对满意，故我们认为采用腹腔镜辅助下纤维胆道镜小切口保胆取石治疗胆囊结石安全可行，值得推广。另外，由于本组病例数相对较少，而且都是年轻患者，所以本组复发率未能代表总体情况，另外复发仅有1例，未能行相关因素分析，仅作初步分析，待扩大病例数和年龄段后再做进一步详细探讨。

[1]Ure BM，de Jong MM，Bax KN.Outcome after laparoscopic cholecystotomy and cholecystectomy in children with symptomatic cholecystolithiasis:a preliminary report[J].Pediatr Surg Int，2001，17(5-6):396-398.

[2]Stathopoulos P，Zundt B，Spelsberg FW，et al.Relation of gallbladder function and helicobacter pylori infection to gastric mucosa inflammation in patients with symptomatic cholecystolithiasis[J].Digestion，2006，73(23):69-74.

[3]Shao T，Yang XY.Cholecystectomy and the risk of colorectal cancer[J].Am Gastroenterol，2005，100(8):1813-1820.

[4]张宝善.内镜微创保胆取石治疗胆囊结石[J].中国内镜杂志，2002，8(7):1-4.

[5]杨文元.腹腔镜联合胆道镜治疗肝内外胆管结石的疗效分析[J].河北医学，2012，18(8):1069-1071.

[6]荣万水.内镜保胆取石术与腹腔镜胆囊切除术对患者生存质量的影响[J].中国内镜杂志，2003，9(8):23-25.

[7]刘京山，李晋忠，赵期康.纤维胆道镜下胆囊切开取石保胆治疗胆囊结石612例随访结果分析[J].中华外科杂志，2009，47(4):279-281.