急性肺栓塞35例临床观察

陈云辉， 罗 巍， 曾博文， 陈自瑜

(广东医学院附属三水医院呼吸内科， 广东 佛山 528100)

急性肺栓塞(APTE)常见于长期卧床或有身体某部位创伤、心肺严重疾患、术后以及恶性肿瘤患者，临床常常表现为呼吸困难、胸痛、咯血[1]以及发热、休克等症状。该病部分患者病情发展相当迅速，而早期误诊率高，严重时导致患者死亡。近年流行病学资料提示该病呈逐年增多趋势，因此，早期诊断、早期治疗对降低患者病死率，改善其预后相当重要。为此，我院进行了相关研究，分析、总结了35例患者的诊疗过程，详见下文所述。

1 资料与方法

1.1 一般资料:对我院收治的伴有呼吸困难、咳嗽、胸痛、咯血以及发热、休克等症状拟诊为APTE的35例患者行相关的辅助检查，结合高危因素、发病原因等方面确诊后，据患者病情、栓塞面积给予相应的治疗。记录、总结入选患者发病、诊治经过。入选35例患者，男性16例，女性19例，年龄18-83岁，年龄中位数53.2岁。

1.2 方法

1.2.1 诊断要点:①有肺栓塞的原因或高危因素。②突然发病，出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥、发绀、咯血、休克等。③排除可引起类似症状的心肺疾患。④结合心电图、胸片、动脉血气分析等基本检查，并常规检测血浆D-二聚体，做出初步诊断。⑤进一步做核素肺通气/灌注扫描、螺旋CT或MRI，必要时做肺动脉造影。

1.2.2 诊治流程:①患者出现突发性呼吸困难、咳嗽、剧烈胸痛、发热、晕厥、休克等临床表现后，对其行紧急评估。评估内容包括:有无气道阻塞;有无呼吸，呼吸的频率、程度;有无体表可见的大量出血;有无脉搏，循环是否充分;神志是否清楚。②对于有气道阻塞、呼吸异常患者及时清理呼吸道，保持器通畅，严重者行气管插管。若查体发现患者大动脉搏动消失、呼之无反应或无心跳时，应积极给予患者心肺复苏处理。③若无上述情况或者经过处理解除危及患者生命的情况后，我们应当充分应用血清学、心电图、动脉血气分析、D-二聚体检测、超声心动图、螺旋 CT/MRI、肺动脉造影[2]进行诊断性评估。④各项辅助检查完成后，我们还需根据呼吸困难、晕厥、紫绀、休克、低血压、胸骨左侧抬举样搏动、心电图、三尖瓣杂音、右心衰等的有无及轻重评估患者的栓塞面积，并依据栓塞面积给予不同的处理。⑤小面积栓塞的病人:嘱患者严格卧床休息，并时刻观察、记录病情的发展情况。积极的用肝素或者低分子肝素进行抗凝治疗，有溶栓指征时应考虑溶栓治疗。⑥大面积栓塞的患者:嘱患者严格卧床休息，取侧卧位，患侧向下避免误吸和窒息;给予高流量的氧疗，使患者血氧饱和度维持在95%以上;及时建立静脉通道;给予进一步的心电监护，记录血压、脉搏、呼吸等生命体征情况;必要时给予患者机械通气。对血流动力学不稳定的患者，可以适当给予多巴酚丁胺、多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素等稳定患者血压。有精神烦躁、疼痛者可给予地西泮、吗啡、非甾体类解热镇痛药治疗。有右室功能障碍的患者可适当给予利尿剂、血管扩张剂治疗。有溶栓指征者采用链激酶、尿激酶进行溶栓疗法，无溶栓指征者可进行介入治疗或者手术治疗。⑦治疗过程中仍需采用各项辅助检查，以判断疗效。

2 结果

辅助检查结果显示35例患者中，27例动脉血气分析有低氧血症、低碳酸血症;血清学检查19例LDH不同程度增高;持续性低血压患者18例;肌钙蛋白正常患者12例;血浆D-二聚体检测500μg/L以上者为25例;心电图检查SIQⅢTⅢ征阳性者11例;超声心动图提示肺动脉高压23例，同时伴有右心血栓7例;螺旋CT/MRI/肺动脉造影阳性35例。

3 讨论

APTE是由突然脱落的血栓性和(或)非血栓性栓子栓塞至肺动脉及其分支而导致的急性呼吸衰竭。其起病突然，病情发展迅速，诊治不及时常会导致患者死亡。APTE的临床表现形式多样，多以突发的呼吸困难、剧烈胸痛、咳嗽、咯血、发热、晕厥、休克、持续性低血压等为主要症状。因其早期表现不明显，其临床症状也多不典型，APTE常出现漏诊、误诊。因此，积极提高APTE的早期诊断率，提高其治疗预后是我科的一个重要任务。APTE的诊断是一个极为复杂的过程。临床上对有突然发生的呼吸困难、剧烈胸痛、咯血以及持续性低血压(排除其它明显疾患所致)的患者均应纳入疑诊范围内，待明确其血流动力学是否稳定后，再确定其诊断流程，具体的诊断流程见上文方法中详述。此外，对疑诊APTE患者的另一个重要环节是尽早依据其不良后果的风险对其进行危险分层。我院在分析患者的血流动力学状况后，对血流动力学相对稳定的患者依据其临床特征、心肌功能障碍或者损伤标志物进行危险分层，其临床意义在于依据APTE患者无右室功能障碍、肌钙蛋白水平正常可以指导其早期出院或门诊治疗。APTE的治疗原则为纠正患者低氧血症，恢复和维持循环血量及组织供氧，解除栓塞和防止再复发，早期应积极给予患者一般处理，包括吸氧、止痛、抗休克、维持心肺功能等，目前抗凝治疗为其治疗基础[4]，常用药物为肝素或华法林。临床常依据患者风险评估的结果来决定患者的治疗方案。发病初期，常常需要使用抗凝剂对患者进行抗凝治疗，而对血流动力学不稳定的患者，还常常需要进行溶栓治疗，溶栓治疗可以快速的溶解部分或全部血栓，恢复肺组织再灌注，降低肺动脉阻力。有资料表明:静脉溶栓能在一定程度上促进右心室功能更快恢复，还能降低患者复发率、死亡率[4]。然而，APTE患者血栓栓塞事件的复发率较高，临床常出现再次栓塞，尤其是在高龄、癌症患者。因此，抗凝治疗仍需长期维持进行[5]，以降低APTE的复发风险。

[1]郑欣馨，荆志成.急性肺栓塞的诊断与治疗现状[J].新医学，2007，38(2):112-114.

[2]苗冬梅.52例急性肺栓塞临床分析[J].中国综合临床，2008，24(5):451-453.

[3]李银平，华琦，秦俭，等.急性肺栓塞患者76例诊治分析[J].中国全科医学，2011，14(1):96-98.

[4]谢文增，黄涛涛.急性肺栓塞30例溶栓及抗凝治疗临床观察[J].陕西医学杂志，2010，39(9):1173-1174.

[5]杨新春，陈牧雷.急性肺栓塞的处理原则与经验[J].中国实用内科杂志，2007，27(2):105-107.