创伤性膈疝致横结肠梗阻、穿孔误诊一例报告

李坤生，苏宜江，韩志锋，赵润润

（南京明基医院胸外科南京医科大学附属医院210019）

·短篇报道·

创伤性膈疝致横结肠梗阻、穿孔误诊一例报告

李坤生，苏宜江，韩志锋，赵润润

（南京明基医院胸外科南京医科大学附属医院210019）

创伤性膈疝；横结肠梗阻；穿孔

创伤性膈肌破裂(TDR)在胸外伤中较为常见，其病情较为严重，在临床上，创伤性膈疝因其快速诊断困难，容易被误诊、漏诊，延误手术治疗，具有较高的致死率。对胸腹部创伤患者要详细询问患者受伤情况，进行全面的体格检查，根据X线、CT和临床特征，早期诊断损伤器官并及时手术治疗，是挽救患者生命、提高治愈率的关键。本文报道一例创伤性膈疝致横结肠梗阻和穿孔而被误诊为消化道疾病的患者，并结合相关文献探讨其发病特征、常见误诊原因及预防误诊的相关策略等。

1 病例简介

患者，女性，30岁，因“不洁饮食后上腹部疼痛3 d”于2012年5月23日入我院急诊科就诊。患者3 d前不洁饮食后出现上腹部疼痛，为持续性胀痛，伴恶心及呕吐，呕吐物为胃内容物，量中，无血凝块及咖啡样液，无畏寒、发热、腹泻等不适，为治疗就诊于当地卫生院，查血常规提示白细胞总数及中性粒细胞比率轻度升高，考虑消化道溃疡，给予抗感染及泮托拉唑抑制胃酸分泌等对症治疗后患者腹痛减轻。今晨患者上腹部疼痛症状重复出现，性质同前，为进一步治疗就诊于我院急诊科。患者既往体健，三年前曾因车祸后致左侧第5、6肋骨骨折伴创伤性胸腔积液于当地医院行“左侧胸腔闭式引流术”及胸带固定后好转出院。入院查体：左侧胸廓饱满，肋间隙轻度增宽，无明显胸壁压痛，左侧中下肺叩诊浊音，左肺呼吸音明显降低；左上腹部略膨隆，轻度压痛，无腹肌紧张及明显包块等，移动性浊音（-），肠鸣音亢进。入院后给予卧床休息、禁食、灌肠、抗感染、补液等对症治疗的同时行“左侧胸腔闭式引流术”，患者腹痛症状明显缓解，行床旁胸片检查提示左侧胸腔仍有左下肺不张及不规则形包裹性积液，左侧膈肌可见抬高，膈面稍模糊，为明确诊断及完善治疗请胸腔医学中心会诊后建议行胸部CT检查以明确诊断。CT结果提示左侧膈疝可能性大，建议行左侧胸腔外科手术探查，转收入胸外科并完善相关检查及准备排除手术禁忌后行“左胸电视胸腔镜探查术”。术中电视胸腔镜下见长约24 cm横结肠及部分大网膜经左侧的膈肌裂口疝入左侧胸腔，探查见靠近左侧膈肌中心腱部有一长约7 cm的欠规则裂口，疝入左侧胸腔的部分大网膜与肺组织、胸壁、膈肌可见致密粘连。仔细用电凝钩将粘连部分予以分离，疝入胸腔的横结肠可见明显膨隆增粗，直径约8.5 cm，肠管血运尚良好，靠近横结肠中段部分可见一长约3 cm的不规则裂口，裂口处可见少许粪便样物质溢出，周围未见明显脓性积液。用清洁纱布蘸吸干净后予4#丝线纵行间断全层缝合肠管穿孔处，然后用1#丝线行浆肌层包埋缝合并用大网膜覆盖于肠管穿孔处缝合固定，将疝入胸腔的大网膜及横结肠还纳回腹腔，最后用10#丝线“U”字形缝合膈肌裂口。术后给予抗感染、补液等对症支持治疗后患者恢复良好，无呼吸困难及腹痛症状发生，大小便均正常，术后9 d即痊愈出院。

2 讨论

膈疝是指腹腔内脏器通过各种因素异常穿过膈肌移动到胸腔内的一种疾病状态。一般情况下按有无创伤性因素分为创伤性膈疝和非创伤性膈疝，如果膈肌发育无异常，只是由于胸腹部的开放性损伤因素或者闭合性损伤因素造成膈肌破裂的，即可引起临床上的创伤性膈疝。通常创伤性膈肌破裂(TDR)在胸外伤中较为常见，其病情较为严重，在严重胸腹联合伤中占3%[1]。在日常临床工作中，因创伤性膈疝实现快速诊断比较困难，很容易被漏诊或者误诊，尤其是对于临床经验欠缺的低年资医师，往往延误了及时手术治疗，因此在临床上反而致死率较高。如果外伤因素后膈肌的破裂情况不严重，或者疝入胸腔的腹腔脏器较少，或被肝脏、网膜组织等所封闭，患者可以不表现出任何症状，一般情况下X线、彩超、胃肠造影、肝核素扫描检查、CT、MRI等可以帮助早期诊断。早期进行TDR的诊断发生率并不是很高，多伴有胸腹腔内脏器的损害，在胸腹腔内非常大的阶梯压力差的作用下腹腔内脏器很容易进入到患者的胸腔中，且多会导致嵌顿，甚至绞窄情况的发生。如果出现误诊的情况发生，会导致病情恶化发生肠坏死等情况[2]，此病的病死率为80%左右[3]。

总之，遭受胸腹部创伤的患者要对受伤原因及经过进行详细的问诊，通过全面的体格检查，结合患者临床症状及体征、X线、CT和MRI等检查结果，早期诊断并不困难，如果对诊断和治疗不及时，患者会死亡，因此，对临床医生而言，如何快速明确诊断并及时进行手术干预是挽救患者生命、进而提高治愈成功率的关键。

由于本例患者既往车祸病史致其左侧膈肌破裂，急诊接诊医师未能详细追问既往病史而导致未能及时明确诊断。笔者认为此情况发生的常见原因可以归纳为：(1)车祸外伤后患者临床症状及体征表现不明显，缺乏典型特征，容易导致接诊医师无法进行连续性的疾病追踪观察；(2)患者创伤导致的膈肌裂口较小，辅助检查缺乏典型的影响学表现，未能提供给临床医生更多的供诊断参考的影像学信息；(3)受伤当时合并单一或多发肋骨骨折及创伤性胸腔积液，患者的临床症状及体征易被其他表现所遮掩，抑或患者的主观不适倾诉不清楚；(4)医师，尤其是临床经验不丰富的年轻医师对此病了解甚少，甚至未接触过。此次患者由于不洁饮食后出现剧烈呕吐致腹腔内压力急剧升高，胸腹腔阶梯压力差致部分横结肠及大网膜疝入胸腔，引起患者横结肠绞窄性肠梗阻、横结肠的穿孔。由于在当地医院仅仅行了“左侧胸腔闭式引流术”，未能行进一步的剖胸探查或者胸腔镜下探查等，从而导致了左侧膈肌破裂漏诊的情况发生，使病情未能明显缓解。因此，对于此类可疑膈肌损伤病例应尽早行胸腔镜或腹腔镜检查，不仅可提高早期诊断率，同时并能将胸腔积血清除、对肺裂伤和膈肌损伤进行修复[4]，使部分膈疝患者免除了开胸或开腹手术。

[1]田进涛,陈志强,宋小平,等.胸腹联合伤的临床特点和早期救治[J].中华创伤杂志,2006,22(5):186-189．

[2]陈绍礼,李礼.创伤性膈肌破裂的早期诊断与治疗[J].中华创伤杂志,2002,18(7):565-566.

[3]黎介寿,吴益超.胸外科手术学[M].北京:人民军医出版社,2004: 1256-1258.

[4]杨国涛,林长城.创伤性膈肌破裂的诊断和外科治疗[J].中华胸心血管外科杂志,2006,12(14):259-260.

R656.2

D

1003—6350(2013)01—0139—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.01.0062

2012-07-12）

苏宜江。E-mail：sy6306@yahoo.cn