应用胫后动脉穿支皮瓣修复跟腱外露

王光军 程宏宇 於国军 李春江

跟腱部位血供较差，外伤后易致皮肤软组织坏死、缺损，跟腱外露，临床较为常见，治疗较为棘手。我科自2008年7月以来先后应用胫后动脉穿支皮瓣修复12例患者跟腱外露，收到很好的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共12例，男8例，女4例;年龄7岁～55岁，平均19岁。致伤原因：车轮绞伤7例，重物砸伤3例，灼伤2例。皮损范围为3 cm×2.5 cm～6 cm×5 cm，创面经清创后行胫后动脉穿支皮瓣修复术。

1.2 手术方法

1.2.1 皮瓣设计：在胫骨内侧缘中上1/3交点至内踝与跟腱连线中点的连线，用多普勒血管探测仪探测内踝上穿支动脉，并以穿支血管为皮瓣基部向上设计皮瓣。以胫后动脉近端穿支为旋转轴心点，该点距创面近端距离为皮瓣蒂部长度，根据皮瓣形状及大小在小腿中下部内侧设计皮瓣3 cm×2.5 cm ～6 cm ×5 cm，较创面大 1 cm［1］。

1.2.2 皮瓣切取：切开皮瓣远端切口，在深筋膜下紧贴肌膜掀起皮瓣，切开前后缘及下缘皮瓣切口，游离并掀起皮瓣，切开蒂部皮肤，保留皮下蒂约1.5 cm，游离皮瓣蒂部，直至胫后动脉穿支点。

1.2.3 皮瓣转移：将皮瓣经皮下隧道或明道转移至跟腱部创面缝合固定，皮瓣下放置皮管引流，供瓣区一期缝合或移植皮片修复。

2 结果

12例患者经胫后动脉穿支皮瓣逆行修复后皮瓣一期存活，无皮瓣坏死，随访6～30个月，皮瓣外观、色泽良好，皮瓣质地柔软，外形良好，耐磨性佳，效果满意。

3 讨论

胫后动脉穿支皮瓣血供来自胫后动脉及其向内侧发出的皮动脉，皮动脉平均为2～7条，其中75%为2～4条。内踝上4 cm和6.5 cm两条皮动脉是这些血管网络中较为粗大的穿支，它们是胫后动脉在向下行走中发出，分布于小腿中下部皮肤，管径为(1.5±0.2)mm，有1～2伴行支静脉，静脉外径粗于动脉，回流入胫后静脉。据文献报道，胫后动脉直接皮穿支位于小腿远1/3处，蒂部较短，适于制备带蒂皮瓣［2，3］。皮穿支供养的皮肤面积最大可达19 cm×13 cm;从发出点到皮肤距离为(4.0±1.3)cm。

胫后动脉穿支皮瓣部位隐蔽，供区面积大，无功能损害。该皮瓣解剖关系较恒定，血管变异少，皮瓣分离容易，可有较长的血管蒂，该皮瓣厚薄适中，外形美观。作逆行岛状移植，主要适用于足跟、足底、足背、踝关节周围以及小腿下段深部组织缺损的即时修复或后期修复。

小腿内侧皮瓣的血供来自胫后动脉，胫后动脉在深浅两层肌肉的肌间隙内发出多支直接皮动脉，供养小腿内侧的皮肤，因此小腿内侧皮瓣的血供十分丰富，皮瓣的质地薄，可切取的面积大。根据小腿皮肤缺损的部位及面积，在小腿内侧设计皮瓣，顺行或逆行转移覆盖创面。切取小腿内侧皮瓣时要损伤胫后动脉，正常情况下对小腿及足的血液供应影响较小，在创伤条件下，应根据小腿及足的血液循环情况慎重选择，如果创伤条件下，解剖胫后动脉时应避免损伤胫后神经，并注意保护胫后动脉的直接皮动脉，以免造成足的部分功能障碍或致皮瓣坏死，该手术有一定难度，相对其他术式损伤较大。该皮瓣随着显微外科技术的发展，临床医师操作技术的提高，以及超声技术的广泛应用，可以利用超声技术对胫后动脉的皮肤穿支进行准确定位，利用单一胫后动脉的皮肤穿支形成带血管蒂的皮瓣进行局部转移，修复小腿皮肤缺损，不牺牲胫后动脉。胫后动脉穿支皮瓣是传统小腿内侧皮瓣的进一步精细化发展，手术创伤小，修复后皮瓣血供良好，但存在皮瓣可切取面积比传统小腿内侧皮瓣小，可供转移的血管蒂比小腿内侧皮瓣短，一般在10 cm左右，仅适用于局部小面积皮肤缺损。

手术注意事项：(1)术前用超声多普勒探测皮瓣的血管情况，依据胫后动脉和皮动脉的表面投影标出皮瓣的切取范围;(2)皮瓣的切取在深筋膜下分离，注意将深筋膜与皮瓣边缘缝合数针，以防止皮肤与深筋膜分离而影响血供;(3)解剖至皮动脉穿深筋膜处时要特别小心，顺肌肉间隙向深面分离，防止损伤血管;而以胫后动脉穿支为蒂的小腿内侧皮瓣不损伤主要血管和感觉神经，解剖较为恒定，容易分离切取，供瓣区可直接缝合或植皮修复，疤痕较为隐蔽，是修复足、踝部组织缺损的理想方法。

1 Hung LK，Lao J，Ho PC.Free posterior tibial perforator flap：anatomy and a report of 6 cases.Microsurgery，1996，17：503-511.

2 Sananpanich K，Tu YK，Kraisarin J，etal.Reconstruction of limb soft-tissue defects：using pedicle perforator aps with preservation of major vessels，a report of 45 cases.Injury，2008，39：55-66.

3 Ozdemir R，Kocer U，Sahin B，etal.Examination of the skin perforators of the posterior tibial artery on the leg and the ankle region and their clinical use.Plast Reconstr Surg，2006，117：1619-1630.