联合后内与后外侧入路治疗胫骨平台后髁骨折

刘欣伟 刘志钢 丁海生 李惠芳 郭杰 郑雪君 宋旭

胫骨平台后髁骨折少见，主要累及胫骨平台的后柱，侧位平片可见明显的劈裂塌陷，CT及三维重建可见后内髁以劈裂为主，后外髁以劈裂塌陷为主，可合并腓骨头骨折。回顾张家口市第二医院2009年3月至2011年4月联合后内、后外侧入路治疗胫骨平台后髁骨折5例，取得满意疗效，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共5例患者，男3例，女2例;年龄32～58岁，平均年龄43.1岁;左侧3例，右侧2例。外侧半月板撕裂2例，合并腓骨头骨折2例。伤后就诊时间4～18 h。4例为交通伤，1例为2 m高坠落伤。均无血管、神经损伤，皮肤条件良好。

1.2 方法

1.2.1 术前准备：入院后行跟骨牵引，常规化验检查，1周后患膝肿胀消退后手术。

1.2.2 手术方法：连续硬膜外麻醉，俯卧位。记号笔标记，从膝后横纹平面上3 cm起，后内侧纵切口沿胫骨后内侧嵴，后外侧切口沿腘窝中线与腓骨头纵轴线间的平分线，内侧长约10 cm，外侧长约8 cm左右。先行后内侧切口，依次切开，分离腓肠肌内侧头内侧缘与鹅足间隙，分别向两侧牵开直达骨质，骨膜下剥离，充分显露后内髁骨折块，术中股骨前侧下方垫薄垫，保证膝关节过伸，尝试复位，满意后，采用上肢直型重建钢板，弧形预弯，先固定于干骺端，推挤复位固定平台后内髁(多为劈裂)，并从后向前固定髁部骨块。最后行后外侧入路，于切口内寻找并游离腓总神经，橡皮条保护下适度牵向外侧，向内侧牵开腓肠肌外侧头，显露出腘肌与比目鱼肌间隙，在间隙近侧钝性骨膜下分离腘肌(防止损伤远端的胫前后动脉分叉处)，于腘肌表面有膝下外侧动脉通过，注意结扎，充分显露后外侧骨折，往往为劈裂合并塌陷，故常规切开后外侧半月板胫骨韧带，掀起半月板，显露劈裂塌陷的平台后外侧髁，顶翘复位，透视满意后，预弯桡骨远端横行锁定短T板，如腓骨小头影响复位和钢板安放，可适度咬除［1］，留作植骨，斜向排钉固定后外侧骨折，缝合修复半月板损伤。留置负压引流，缝合包扎后内后外侧切口。

1.2.3 术后处理：术后48 h移除引流，CPM持续被动膝关节功能活动，逐渐增加活动度，2周后达60度便可，术后4周达90度，术后6周患肢部分负重，直到骨折愈合后完全负重。

2 结果

5例患者伤口顺利愈合，骨折全部愈合。所有患者随访6～24个月，平均16.5个月。根据Rasmusse评分标准［2］，依据疼痛、行走能力、膝关节活动度及关节稳定性进行疗效判断，优27～30分，良20～26分，可10～19分，差0～9分。5例患者，优3例，良2例。

3 讨论

膝关节是结构最为复杂的关节，骨的正常解剖形态的恢复是膝关节稳定和无痛的基础。由于临床上对胫骨平台后髁骨折缺乏足够的认识，采用传统前侧手术入路，不仅剥离范围广，且暴露和操作困难，侧前方置入内固定固定冠状面骨折困难，螺钉难以垂直骨折面方向通过骨折线，难以通过加压作用来维持稳定，在对抗关节屈曲时，对抗后髁的剪切力，难以保证［3］，易出现骨折移位，平台高度丢失。

临床实践中我们发现采用联合后内、后外侧入路治疗胫骨平台后髁骨折收到了良好疗效。其优点：(1)改联合入路可更好的显露、复位与坚强内固定，为早期功能锻炼提供了基础，降低了病残率。(2)由于后内侧入路有更多的软组织覆盖，可更好的避免软组织并发症。(3)联合入路位于膝关节两侧，平面跨关节线少许，完全可避免瘢痕挛缩所致的屈曲畸形。须注意的问题：(1)采用俯卧位，术中应于膝关节前侧垫薄垫，以便膝关节过伸，充分发挥其软组织牵伸复位作用和更好的显露观察后髁关节面复位情况。(2)术中应仔细保护腓总神经。(3)于后外侧手术入路时，一定要分清软组织层次，尽可能不超越比目鱼及区域剥离，同时向内侧牵开腓肠肌外侧头时不要长时间粗暴操作，防止损伤胫前后动脉。(4)后外侧髁固定钢板采用斜向内侧固定，遇到骨折累积干骺端，远端钢板螺孔可旷置。

总之，联合后内侧、后外侧入路治疗胫骨后髁骨折，具有显露充分、复位固定确实、并发症少、关节功能恢复良好等优点，值得临床推广使用。

1 禹宝庆，张春才，苏佳灿，等.经腓骨小头治疗胫骨平台外、后侧骨折.中华创伤骨科杂志，2008，10：21-24.

2 Kataria H，Sharma N，Kanojia PK.Small wire external fixation for highenergy tibial plateau fracture.Jorthop Surg(Hong Kong)，2007，15：137-143.

3 袁翀，杨光，刘铁民，等.关节镜监视下复位后内侧入路有限切口治疗胫骨平台内侧髁劈裂骨折疗效观察.中国全科医学，2009，12：1008-1009.