进展期胃癌术前胃镜和CT检查对手术的指导意义

姚学莉 李永才

胃癌是临床常见的恶性肿瘤，以往大多通过上消化道气钡双重造影、胃镜及病理活检诊断，并可动态观察癌肿及胃的表现。但上述方法无法观察肿瘤对胃壁、胃浆膜和胃周器官的侵犯，以及淋巴、血运和种植性转移等一些重要的情况。进展期胃癌目前最有效的治疗手段仍以手术治疗为主，但部分患者已失去手术治疗时机，盲目手术探查往往给患者带来不必要的痛苦与创伤，因此，术前对胃癌手术可行性判断尤为重要。多层螺旋CT(MSCT)多期动态增强扫描不仅可以查出进展期胃癌，而且能直接观察到胃壁及胃周受侵情况，并且可以比较准确地对胃癌进行分期，现已成为胃癌术前分期的首选检查方法［1］。本文旨在探讨胃癌术前胃镜结合64排CT检查对手术的指导意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2001至2007年经胃镜、病理确诊及CT检查后行手术治疗的75例进展期胃癌患者资料，男44例，女31例;年龄21～76岁。75例全部为胃镜检查送病理确诊后行CT检查，二者间隔时间1～10d。主要症状为上腹疼痛不适、黑便、恶心呕吐等。

1.2 检查方法 首先，所有病例均采用Olympus电子胃镜进行检查，按常规仔细观察病变部位、形态、范围，按Borrmann分型标准进行分型，常规取活检4～6块送病理检查。

其次，使用东芝64排螺旋CT检查。扫描层厚为3 mm，速度为1.3 r/s，螺距为1～1.5。CT检查前10～12 h禁食，扫描前20～30 min肌内注射山莨菪碱(654-2)10 mg，口服温开水800～1 200 ml。患者常规取仰卧位，扫描范围从左侧膈顶至十二指肠壶腹部下缘，屏气后一次性完成扫描。75例患者均做平扫加三期动态增强扫描。对比剂为碘必乐350或碘海醇，总量80 ～100 ml，注射速率3 ml/s，分别在注射对比剂后 30 s、60 s、90 s进行CT增强扫描，对于年龄大于70岁的患者，各期扫描时间适当延迟5～10 s。检查结束后，将原始数据传至工作站进行后处理，包括3D重建、仿真内窥镜(CTVR)、表面重建(SSD)、透明技术成像(ray sum)三维重建，观察胃壁、胃周间隙。最后，由经验丰富的专业医师阅片，仔细观察周围脏器受累情况，淋巴结转移情况。

2 结果

2.1 经胃镜检查结果 蕈伞型(BorrmannⅠ型)5例;局限溃疡型(BorrmannⅡ型)24例;浸润溃疡型(BorrmannⅢ型)36例;浸润型(BorrmannⅣ型)10例。

2.2 CT检查结果 BorrmannⅠ型7例，BorrmannⅡ型23例，BorrmannⅢ型36例，BorrmannnⅣ型9例。

2.3 病理组织学类型 低分化腺癌36例，黏液腺癌13例，印戒细胞癌12例，未分化癌12例，鳞状细胞癌2例。病变主要位于贲门21例，胃底9例，胃体20例，胃角5例，胃窦18例，全胃癌2例。75例中行根治术54例，行姑息性手术18例，大网膜转移3例，无法切除。

3 讨论

胃癌是人类第四位常见的癌症，死亡率占恶性肿瘤第一位［2］，早期胃癌缺乏典型的临床症状，一经发现、确诊，绝大多数已发展为进展期，因此对进展期胃癌的治疗仍为当前临床胃癌治疗的重要部分，手术治疗依然为目前进展期胃癌治疗的重要手段。对考虑手术治疗的患者术前不但须行胃镜检查，明确病变部位、分型，活检病理定性，还须对病变的浸润深度、淋巴结转移及远位转移情况全面了解，才能合理选择术式，取得预期的手术效果。

进展期胃癌的分型国际上大都采用根据肿瘤在黏膜面的形态和胃壁内浸润方式来划分的Borrmann分型法，即Ⅰ型为结节息肉样型，Ⅱ型为局限溃疡型，Ⅲ型为浸润溃疡型，Ⅳ型为弥漫浸润型。胃镜检查是确诊胃癌的最佳手段，不仅可以直接观察到病变形态、性状、病变部位、波及范围，还可以取活检进行病理检查，并根据癌变胃镜下形态进行分型，对临床手术具有重要参考价值。胃镜下对胃癌能够进行准确Borrmann分型，但是由于胃镜检查是侵入性检查，部分患者不能耐受。MSCT因其特有的容积扫描、动态增强扫描、薄层重建技术、仿真内窥镜(CTVE)等功能提高了影像信息量和图像空间分辨率，可以清晰反映胃壁层次和胃腔内外、胃周的情况，使判定进展期胃癌的局部浸润范围及深度、周围淋巴结检出、邻近脏器、血管是否受侵成为可能，填补了胃镜在此方面的不足，对治疗方案的选择及预后估计有一定临床意义。MSCT薄层增强扫描结合MPR技术能对影像进行直观的二维显示，显示大体分型与纤维内窥镜所见一致，对进展期胃癌的术前分期准确性优于普通的CT 检查［3，4］。有研究报道，MSCT 检出胃癌的能力与 UGI、FG相仿，MSCT还有发现早期胃癌的潜能［5，6］。由于3DCT尤其是CTVG能直接全面地显示胃癌的腔内形态，对胃癌的Borrmann分型能力优于UGI，与FG类似。同时也指出，MSCT对胃癌的TNM分期也有价值。CTVE作为无创性的检查方法能够替代纤维胃镜，但由于CTVE不能观察到胃壁黏膜的微细改变，对早期胃癌特别是平坦型早期胃癌的诊断有局限性，因此CTVE目前只作为筛查的手段，对于CTVE发现的病灶仍然需要进行胃镜活检［7］，胶囊胃镜的应用能够改善这一状况，但检查费用较高，尚不能普及。

不同类型胃癌胃壁内浸润范围不同，淋巴结转移程度不同，血行转移亦不同，BorrmannⅠ、Ⅱ型胃癌，其生长方式多为团块状，恶性程度较低，癌在胃壁内浸润，淋巴结转移，均有限局倾向且发生率较低，但易发生血行性转移，而BorrmannⅡ、Ⅳ、Ⅴ型呈浸润性、弥漫生长的胃癌，癌细胞在胃壁内浸润和淋巴结转移，均有广泛扩散倾向。大体分型有助于决定胃切除范围，限局型(BorrmannⅠ、Ⅱ型)应在癌外缘3～4 cm，浸润型(BorrmannⅡ、Ⅴ)需切除5～6 cm，BorrmannⅣ型一般应全胃切除或联合脏器切除术［8，9］。因此，不同类型胃癌其生物学特性尤为显著，根据胃癌类型进行合理的外科治疗，是现代胃癌外科的一大进步。64排增强CT扫描结合后处理对胃癌分期意义较大，它可观察胃壁情况、与周围脏器的关系、淋巴结有无转移、肝脏及网膜有无转移，对手术有明确指导。

胃癌术前准确分级一直是内镜及影像医师研究、探讨的重要课题，然而就目前医学水平，能达到完全准确的胃癌分期仍有一定的困难［10，11］，因此多种医学影像及临床资料结合对胃癌分期仍十分重要。胃镜检查对胃癌的浸润深度的判断有一定困难，近年开展的超声胃镜可对病变的浸润深度及近位淋巴结转移情况有较准确的判断，但存在过度分期及分级不足的缺点，而且仪器价格昂贵，普及率不及CT检查。CT检查为广大患者普遍愿意接受及信任的一项检查手段，无痛苦、安全，可了解癌变向胃壁外浸润深度、胃与周围脏器之间的联系及淋巴结转移、远位转移情况，但是由于受呼吸伪影和胃内过多潴留液的影响，MSCT诊断时的假阴性结果(漏诊)和部分假阳性结果。

综上所述，MSCT能弥补胃镜及上消化道造影检查的不足，胃镜结合CT对进展期胃癌的检出、分型、术前分期、选择手术方式和判断预后具有很高的价值。

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8 陈俊清，夏志平主编.胃肠癌根治手术学.第1版.北京：人民卫生出版社，1998.13.

9 范红燕，赵红，杨培金.低张服水螺CT扫描对胃癌的TNM分期诊断价值.临床放射学杂志，2002，8：630-633.

10 Habermann CR，Weiss F，Riecken R，etal.Preoperative staging of gastric adenocarcinoma：comparison of helical CT and endoscopic US.Radiology，2004，230：465-471.

11 奚维东，赵聪，任国胜.术前内镜超声对胃癌浸润深度及手术可切除性评估的研究.中华消化内镜，2003，20：45-46.