剖宫产术中娩头困难129例原因及处理

张秀芬， 徐慧丽， 张立荣， 李淑芬， 刘玉琴

(河北省迁西县人民医院， 河北 迁西 064300)

近年来，剖宫产术已成为处理高危妊娠的重要手段，但术中经常难免会遇到胎头娩出困难问题，一旦出现娩头困难，会延长胎儿娩出时间，将对胎儿造成不同程度的损伤，若娩头时间超过150s，胎儿误吸羊水及新生儿窒息发生率明显增加［1］。如处理不当或不及时，不仅易造成新生儿损伤或窒息甚或死亡，而且会造成产妇子宫切口撕裂致大出血等并发症发生，对母婴的危害性都很大。笔者综合临床分析，就我院近年来剖宫产术中129例发生胎头娩出困难的影响因素、处理及预防对策作以下探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料:我院近年来剖宫产术中发生娩头困难129例，其中初产妇85例，经产妇44例，年龄24－38岁，孕周34－42周。经采用正确处理对策，均取得满意临床效果。产后所有产妇均无并发症发生。新生儿娩头时间为34－140s，发生新生儿轻度窒息16例，无重度窒息发生，无1例新生儿损伤，无1例新生儿死亡。

1.2 娩头困难判断标准:凡徒手取胎头一次未成功者为娩头困难［2］。

1.3 手术方法:按照李顺英等介绍的改良式剖宫产术方法，均采用硬膜外麻醉［3］。

2 结果

本组资料显示导致娩头困难与下列因素有关:①胎头高浮39例，占娩头困难30.23%。②胎头深嵌26例，占娩头困难20.16%。③胎儿过大15例，占娩头困难11.62%。④切口过小13例，占娩头困难10.08%。⑤切口位置不当10例，占娩头困难7.75%。⑥产妇肥胖10例，占娩头困难7.75%。⑦麻醉效果欠佳9例，占娩头困难6.98%。⑧术者经验不足及与助手配合不协调7例，占娩头困难5.43%。上述因素中有时单独存在，有时合并存在。

3 讨论

综上所述，剖宫产术中娩头困难的发生率较高，其相关因素也较为复杂，对母婴的危害性也很大。因此，要全面分析娩头困难的相关因素，熟练掌握各种正确处理对策，认真做好预防工作，将娩头困难的发生率及其危害性都降到最低。

3.1 娩头困难的相关因素

3.1.1 胎头高浮:多因合并子宫下段形成不佳肌层较厚阻碍胎头娩出。胎头高浮是引起剖宫产术胎头娩出困难中最常见的，也是最主要原因。

3.1.2 胎头深嵌:多因试产时间较长，胎头先露低、变形、产瘤形成。

3.1.3 胎儿过大:多因对胎儿大小体重估计不足而按常规大小切口，造成切口梗阻。

3.1.4 切口过小:若腹壁和子宫切口过小，腹壁切口与腹部肌群及子宫切口形成两交叉口，腹直肌在两横切口之间形成阻力［4］。

3.1.5 切口位置选择不当:若子宫切口位置过低或过高也可影响胎头娩出。

3.1.6 产妇肥胖:肥胖的产妇腹壁脂肪厚、弹性差使腹壁切口相对过小，也限制子宫切口暴露，造成娩头困难。

3.1.7 麻醉效果欠佳:麻醉是剖宫产术的一个不容忽视的重要环节，剖宫产术离不开麻醉，且其对麻醉效果的要求既区别于又较高于其它手术的麻醉。若麻醉效果差，则腹直肌和前鞘不能有效松弛，造成横切口梗阻影响胎头的顺利娩出。

3.1.8 术者经验不足、术者与助手配合不协调:术者操作不熟练、助手配合不默契，也可导致人为的胎头娩出困难。

上述因素中有时单独存在，有时合并存在，在临床诊断中要全面分析考虑。

3.2 娩头困难的处理对策

3.2.1 胎头高浮的处理:①下压胎头法。先下压胎头并推压宫底使胎头下降至切口处后再手取头。②延长切口法。将腹直肌前鞘及子宫切口上缘多点小切开。③产钳助娩法。若胎头高浮活动余地较大或胎头极度高浮，可直接借助产钳娩头。

3.2.2 胎头深嵌的处理:①上提胎肩法。先上提胎肩使胎头退出盆腔后再手取头。②经阴道上推胎头法。助手经阴道上推胎头使胎头退出骨盆腔至子宫切口处，以助术者捞取胎头。③臀位牵引法。若胎头过度仰伸时，可行臀牵引娩出胎儿。④单叶产钳撬胎头法。用单叶产钳插入胎头后面将胎头撬出切口。

3.2.3 胎儿过大的处理:遇巨大儿应立即延长腹壁及子宫切口。

3.2.4 切口过小的处理:要避免子宫和腹壁切口相对过小。可延长腹壁切口，并可向上弧形延长子宫切口。

3.2.5 切口位置选择不当的处理:要正确选择子宫切口位置。如胎头高浮时，子宫切口略高;如胎头深定时，子宫切口宜稍低。

3.2.6 产妇肥胖的处理:对于肥胖的产妇，腹壁和子宫切口要根据腹壁脂肪厚度宜稍大偏高，必要时剪断部分腹直肌。

3.2.7 麻醉效果不满意的处理:①辅加局麻法;②延长切口法(包括腹壁和子宫切口);③横断腹直肌法;④下腹纵切口法。

3.2.8 术者经验不足及与助手配合不协调:术者要操作熟练，助手要配合默契，防止本不应该发生的人为失误的娩头困难。

总之，应根据具体情况，针对娩头困难的不同原因，采取相应的处理对策，有时可同时运用加速胎儿娩出。

3.3 娩头困难的预防

3.3.1 术前要全面详细检查孕产妇及胎儿情况:如对胎儿方位、胎儿大小体重、胎头高低、胎头是否高浮于子宫切口以上、胎头是否深嵌于骨盆等情况和产妇的分娩条件、临产与否、临产时间长短、骨盆有无狭窄、子宫下段形成情况、腹壁厚薄及麻醉效果等情况应充分了解综合考虑，做到手术前及早发现娩头困难，将娩头困难的发生率降到最低。

3.3.2 术前要充分估计术中可能遇到娩头困难的各种因素及难易程度，熟练掌握剖宫产术中娩头困难的处理技巧。当术中遇到娩头困难时应沉着冷静，迅速判断娩头困难的原因，采取相应的及时处理对策，缩短胎头娩出时间，以最安全的方法迅速顺利的取出胎头，将娩头困难对母婴的危害性降到最低。

3.3.3 准备好娩头常规辅助器械，做好新生儿抢救准备。

［1］盛梅.新式剖宫产娩头困难197例分析［J］.实用妇产科杂志，2002，18(1):54.

［2］曹迎九.新式剖宫产260例娩头技巧［J］.中华现代妇产科杂志，2005，2(11):1030.

［3］李顺英，何智坚，陈素柔.改良式剖宫产与其它剖宫产术对比分析［J］.中国实用妇科与产科杂志，2000，16(1):53.

［4］谭玉贞.改良剖宫产37例娩头困难分析［J］.中国妇幼保健，2003，18(4):252.