乳腺癌改良根治手术并发症原因分析及预防对策

王连东， 亓 军， 孔 亮， 张大勇， 周振鹏

(山东省莱芜市人民医院， 山东 莱芜 271100)

虽然现代临床上乳腺癌的手术方式已成熟、安全，手术死亡率低于1%［1］，但乳腺癌手术范围大、创伤大，加上术后各种治疗措施如放疗、化疗的影响，患者本身的因素以及术后管理不善等，均易产生多种并发症。据有关报道［2］，不同程度并发症的发生率可达到63.6%，严重影响了术后乳腺癌患者的康复和预后，甚至引起死亡。因此，关注乳腺癌手术并发症对提高乳腺癌临床疗效及安全性十分重要。本研究就我院近年来收治的158例实施改良根治术的乳腺癌患者临床资料进行回顾性分析，探讨相关并发症情况及预防对策，以期对降低乳腺癌术后相关并发症有所帮助，报告如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料:对我院自2009年1月至2012年5月收治的158例乳腺癌手术患者的临床资料进行回顾性分析，所有患者均经病理学检查确诊，采用美国癌症联合委员会建议的TNM分期法分期，排除手术禁忌症患者。158例患者均为女性，年龄28－79岁，平均(51.6±5.7)岁;临床分期为Ⅰ期69例，Ⅱ期74例，ⅢA期15例;病理分型为浸润性导管癌103例，浸润性小叶癌55例。

1.2 手术方法:所有患者均采用乳腺癌改良根治术(保留胸大小肌)治疗，术中快速病理确诊，采用全身麻醉，取距肿块至少3－5cm纵向或横向梭形切口，电刀解离，皮瓣侧保留薄层脂肪组织，自内下开始向外上将乳腺及其周脂肪连同深面的胸大肌筋膜一并解离，连同腋窝及锁骨下脂肪淋巴组织整块切除，保留胸长和胸背神经以及肩胛下血管，腋下放置引流管，缝合皮瓣，绷带适当加压包扎固定。

1.3 术后处理:腋下引流管接负压吸引，术后6－7d更换敷料，检查皮下有无积液，如有积液则用注射器抽出，拔除引流管，继续加压包扎至术后9－10d，逐渐开始肩关节功能锻炼。

2 结果

本组158例患者术后发生并发症共计45例次，发生率为28.5%。其中出血8例次，皮瓣坏死15例次，皮下积液11例次，上肢淋巴水肿4例次，腋窝血管、神经损伤7例次。

3 讨论

3.1 出血:本组患者出血发生率为5.1%，5例拆开皮瓣止血，3例出血量小调整加压包扎并给予止血药物治疗。该并发症多由术中止血不彻底、血管结扎不牢、术后结扎线脱落、肌束间隙出血、引流管放置不当损伤血管及全身因素等引起。常见出血部位是胸肌及胸骨旁肋间血管穿支。本组8例出血患者中5例因术中止血不彻底、操作不当引起。由于乳腺癌根治术创面较大，损伤较多小血管，术中操作损伤血管如腋静脉向下的分支切断后回缩未结扎引起出血较常见，须及时给予止血措施，如电凝或结扎等。如果术中未能完全止血或止血方法不当，则很容易发生术后再次出血，出血量大者甚至威胁到生命。而对内乳动脉穿支电凝止血效果往往不可靠，可因术毕包扎、搬动、全麻清醒前躁动、拔除气管插管咳嗽时焦痂脱落引起大出血。本组患者术后出血量在100mL以内，未发现大出血病例，多数为术中操作原因，或术中结扎不牢引起，术前进行血常规检查未发现血液系统疾病患者，排除凝血功能障碍。为了预防术后出血，笔者认为关键措施是注意手术操作细节，尽量避免损伤血管，术中出血应仔细认真地处理好，对于术野中小的出血点也不要忽视，应仔细电凝止血，创面冲洗后应再次检查止血，内乳动脉穿支压力较高，应给予结扎或缝扎止血，腋静脉分支应结扎止血，不宜用电凝止血等，以免损伤血管、神经［3］，腋下引流管不应放置过高，以免术毕肩关节恢复非外展时负压吸破腋静脉发生大出血，这种情况一旦发生，引流量会很大，应及时发现先压迫止血，继而拆开切口修补血管。对于术前有凝血功能障碍者应纠正后再手术，服用阿司匹林者须停止7－10d后手术。

3.2 皮瓣坏死:皮瓣坏死是乳腺癌手术后最为常见的并发症之一，有文献报道［4］，乳腺切除术后肉眼可见的创缘皮瓣坏死的发生率为10%－61%，全层皮瓣坏死的发生率为8.2%。本研究共15例患者发生皮瓣坏死，发生率为9.5%，居所有并发症发生率的首位。由于皮瓣坏死会延迟切口愈合，延长住院时间，并容易发生继发感染，引起和加重上肢淋巴水肿，因此对患者术后的肩关节功能造成很大影响。综合本组15例患者的临床资料，发生皮瓣坏死的主要原因包括切口张力过大、皮瓣游离不当、术后加压包扎过紧、皮下积液、切口选择不当等。前者是造成大多数皮瓣坏死的主要原因。由于患者乳腺肿瘤体积较大，手术切除皮肤范围大或肿瘤部位不理想，或乳房体积较小、游离度小，切除后皮瓣滑动性小，缝合后皮瓣张力过大影响了皮下血管网通畅性，从而导致术后皮瓣坏死的发生。本组13例患者乳腺肿瘤体积较大或有局部皮肤受累，按根治要求切除皮肤后缺损大，再加上皮瓣游离面积较大，皮瓣分离不当(多为过薄，破坏了皮瓣真皮层内的毛细血管网)，增加了皮瓣坏死的几率。选择手术切口也很重要，以既美观又能保护皮瓣血供为原则，尽量选择横切口，有资料表明纵切口皮瓣坏死发生率是横切口的4倍;同时在进行皮瓣游离时，尽量避免过薄(特别是使用电刀游离时)，应在皮肤与浅筋膜的浅层之间进行游离并逐渐加厚，游离要平滑、厚度均匀、留薄层皮下脂肪;在做梭形切口时，按根治要求切缘应距肿瘤边缘3cm即可，过多并没有必要，这样可以避免切口张力过高，减少术后引起皮瓣游离坏死的风险［5］，缝合切口时若发现皮瓣张力较大、皮瓣颜色苍白，应选用植皮或转移皮瓣，实践证明从离体标本的远离肿瘤部切取部分全厚皮片移植也是切实可行的。对于坏死区域不大的皮缘坏死可不必将其切除，保持干燥自行愈合，坏死区域较大者需切痂植皮。

3.3 皮下积液:据有关报道［6］，一般乳腺癌术后约有10%－20%的病例可能出现皮下积液，表现为手术部位出现皮瓣与胸壁和(或)腋窝腔内的液体积存，多因创面渗血渗液未能充分引流所至，本组皮下积液发生率为6.9%，位于相关并发症的第二位。11例患者均因皮肤创面渗血渗液、引流不畅引起。术中止血不彻底，导致皮瓣与胸壁贴合不密切等导致创面渗出增多，而术后引流管过细、引流孔过小、引流管扭曲或位置不当、术后加压包扎过紧和压迫不均匀、引流管负压过小或拔出过早等，均可形成皮下积液。针对上述原因，应注重术中的止血操作，对于明显的淋巴管道应作一一结扎，术毕后给予适度均匀的加压包扎保持皮瓣固定，同时术后给予适当的负压引流，注意保证引流管的通畅，术后5－7d拔管，拔管后应当再次给予加压包扎。对于小量皮下积液可行穿刺抽吸，必要时反复抽，大量积液或反复抽吸无效者需置管负压引流。

3.4 上肢淋巴水肿:由于近年来手术技术的不断成熟与提高，上肢淋巴水肿的发生率已经降低了很多，本组仅出现4例患者，发生率为2.5%。其发生原因主要是手术破坏了正常的淋巴回流，还与头静脉腋静脉损伤血栓形成及肿瘤复发等因素有关。本组4例患者由于区域淋巴结转移较广泛，手术清除后，使得局部淋巴循环受到破坏，尤其进行钝性剥离时损伤更加明显，而术后腋窝部位加压包扎过紧也增加了术后上肢水肿的发生率［7］。术中应尽量避免损伤腋窝血管，操作中尽量减少对头静脉和腋静脉的牵拉挤压等刺激并保留腋静脉外膜，以免损伤其内膜形成血栓，在解剖腋窝时尽量避免钝性分离，采用锐性分离，以减少组织的损伤，这样不仅减少了术中肿瘤细胞扩散的机会，而且还有利于预防上肢水肿。术后必要的锁骨上下区放射治疗会增加上肢淋巴水肿的发生率。适当的肩肘关节活动有助于减轻水肿程度。

3.5 腋窝血管、神经损伤:由于腋窝淋巴结清扫是乳腺癌手术的重要环节，腋静脉管壁较薄，无弹性，在解剖腋窝时容易损伤。胸背神经、胸长神经可被肿瘤或淋巴结转移灶浸润，手术时可能会误伤，或有时需要必要的牺牲，特别是在处理肩胛下血管出血时更容易损伤胸背神经。为了预防和减少该并发症，术中解剖腋窝时应仔细认真和耐心地操作，这一点我们体会很重要，并掌握好锐性分离技术，当发现腋静脉主干较细小或分2－3支时，应意识到腋静脉解剖变异，腋窝中任何与腋静脉平行的血管都不能轻易切断或结扎［8］。当向上分离皮瓣应达到锁骨平面，充分暴露胸大肌上部外侧缘，以免分离皮瓣时误入喙锁筋膜。对腋静脉分支进行结扎时应避免过分向下方牵引，以免将腋静脉结扎在内。此外，当相关血管破裂出血时应立即用纱布压迫止血，吸尽积血，逐步缓慢移开纱布，用4－0或5－0号无损伤血管缝线进行修补。

另外，几种少见的并发症如切口感染、瘢痕挛缩及上肢活动受限、精神损害和心理障碍、幻觉乳房综合症、臂丛神经功能障碍等，本组没有发生，在此不多探讨。

总之，乳腺癌手术在发挥良好疗效的同时也会带来一定的并发症，这些并发症往往是由手术操作、术后护理、患者局部解剖因素等共同影响，因此要减少术后并发症的发生，医护人员就要共同协作，注重围术期的每一个环节，不断提高手术技巧和术后护理技术，以提高手术疗效、改善患者预后。

［1］周登芳.乳腺癌术后上肢淋巴水肿的症状及分期［J］.癌症康复，2012，15(3):16－18.

［2］陈远胜.罂粟碱湿敷预防乳腺癌改良根治术术后皮瓣坏死的临床观察［J］.河北医学，2010，16(7):800－802.

［3］陈宝康.乳腺癌根治术保留肋间臂神经32例临床疗效分析［J］.河北医学，2011，17(2):227－229.

［4］姚延敬，李文菁.乳腺癌伴锁骨上淋巴结转移的临床综合治疗分析［J］.中华全科医学，2008，6(7):673－675.

［5］陈康祥.乳腺癌改良根治术后皮瓣坏死原因的分析及处理［J］.中国医药指南，2012，10(10):202－204.

［6］许继红，时云.切口加压包扎对乳腺癌患者术后并发症的影响［J］.齐鲁护理杂志，2012，15(3):104－105.

［7］张勇.皮瓣多点缝合防治乳腺癌术后并发症的临床研究［J］.中国现代医药杂志，2012，15(2):774－775.

［8］袁月欢，卢应酬.乳腺癌术后并发症的原因及防治［J］.北方药学，2012，23(2):265－268.