赵志付刚柔辨治焦虑状态的理法方药探析

原晨 朴星春

随着社会压力的增大和高效率节奏生活方式的形成，人们心理负荷与心理应激随之增加，焦虑和抑郁及其他相关心身疾病也日益突现。近年来，综合医院里焦虑状态的所占比例明显增加，据统计，国内综合医院内外科门诊就诊中伴焦虑状态的比例达35%[1]。而且躯体疾病伴发焦虑、抑郁后会显著影响患者预后，增加疾病负担，影响患者生活质量[2]，故需临床重视并积极干预。焦虑状态的患者，临床起病缓慢，病程较长，常持续1年以上，其病发症状是一组症状综合征，包括躯体性焦虑症状、精神性焦虑症状以及坐立不安等运动性焦虑症状。躯体症状常涉及多系统症状包括神经系统、循环系统、消化系统、泌尿系统等方面的躯体不适感。精神症状包括患者自觉的紧张不安，过分担心，敏感性高，对小事易失去耐心，注意力不能集中。运动症状表现为患者动作多，常坐立不安，躯体四肢震颤、发抖，多叹息等。经相关内科检查无明显器质性病变，做心理评定出现焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)异常(≥50分均为异常)[2]。

导师赵志付教授临证四十余载，对心身疾病颇有研究，并于多年临床经验中创立了一套独特的刚柔辨证理论体系，主从肝论，用于指导心身疾病的辨证诊疗疗效显著，临床已取得很显著的疗效。本文拟对赵志付教授临证运用刚柔辨证理论治疗焦虑状态的理法方药作一探讨。

1 五志过极为其因，刚柔失调为其本

中医学并无“焦虑状态”之病名，根据其临床症状，可归属中医学“惊悸”、“不寐”、“惊狂”、“梅核气”和“郁病”等范畴。对此，历代医籍皆有论述，如《素问·举痛论》有曰“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣”；《素问·至真要大论》有云“诸噤鼓慄，如丧神守，皆属于火”、“诸躁狂越，皆属于火”。《素问·调经论》中曰“血并于阴，气并于阳，故为惊狂”；《金匮要略·妇人杂病脉证并治》篇中的“妇人咽中如有炙脔”；《沈氏尊生书》中曰“心胆俱怯，触事易惊，梦多不详，虚烦不眠”，描述了惊悸、惊狂、胆怯等疾病的发作特点及其病因病机，尤其气机失调、火邪为患成为其主要的病因病机，体现了古人对于焦虑状态相关疾病已有了较为丰富的认识。

赵志付教授经多年的临床经验认为，本病多因情志不畅诱发。情志刺激，肝首当其冲，并随其人体禀赋刚柔之异而发展：其禀赋阳刚之人，多恼怒烦躁，疏泄太过易肝经气火上逆，致心神不宁；其禀赋阴柔之人，多情志郁结，疏泄不及易肝郁气滞，日久易横逆犯胃乘脾，致心脾两虚、心神失养。其病位主在心、肝，并与胆、脾胃、肾相关。“心者，君主之官，神明出焉”，“肝者，将军之官，谋虑出焉”，心得血则养，血受藏于肝，故肝的疏泄功能正常，则气机调畅，气血调和，心情舒畅。可见，正常的情志活动，不但是心主神明的生理功能，亦与肝的疏泄活动密切相关。其病理因素多为痰、火，且痰可郁而化火，火能炼液灼津为痰，痰火相互转化，促进了疾病的发展。因此，其病理变化，总属肝之刚柔不济，进而导致机体脏腑功能失调，发为焦虑状态。

2 刚柔辨证、心身并治为其法

赵志付教授认为，临床治疗焦虑状态需要在刚柔辨证的基础上心身并治，所谓“先治其心，后治其身”，通过“告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦”，改变患者的认知行为，结合中药的调节从而达到治疗效果，这是刚柔辨证治疗的一大特色。

从导师对本病患者的辨证分型情况来看，临床以刚证居多，而其中心肝阴虚证最多，其次为心肝火旺证、心肝阴虚兼夹证。而柔证中以肝郁心脾两虚证为多，其次为肝郁化热证及兼夹证。刚柔夹杂者以肝郁兼心肝阴虚为主。赵教授以刚柔辨证进行分型[3]，并认为刚证患者多素体阳刚，肝气疏泄太过。加之感受生活事件的七情刺激，则肝气过旺，上逆化火伤阴。表现为情绪时高时低，性情急躁，心烦易怒，思维迅速，言多语快，躁动不安，入睡困难，便干，尿黄，面赤，舌红，苔黄，脉弦数。而柔证患者多素体阴柔，肝气疏泄不及。因感受生活事件的七情刺激，则肝气郁结，湿困痰阻伤阳。表现为性情柔和，思维缓慢，情绪低落，抑郁寡欢，悲观厌世，多愁善虑，动作减少，善太息，两胁胀痛，腹胀腹痛，便溏食少乏力，舌淡红或淡，苔白，脉弦细或沉细。

3 遣方注重阴阳同调，用药注重性味归经

在遣方用药上，赵志付教授认为应明确肝“体阴而用阳”的生理特点，并遵循“刚以制柔、柔以制刚”的原则。不能以柴胡辈疏肝以统治肝气不调诸病，必致偾事。《内经·素问·脏气法时论》有曰：“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之。”故在刚柔辨证用药中，刚证组药物性味主以酸为主，柔证组性味主以辛为主。

具体地说，对于焦虑状态刚证组，配伍大法为酸甘化阴以柔肝制刚。在药物配伍中以酸味为主，配以苦寒重镇之药，少佐甘温之品，所谓“补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾”，即补肝顾脾之法治疗心肝阴虚证，对于肝虚证，尤需顾脾，因培土可以荣木。临床多选白芍、酸枣仁、丹参、山茱萸等酸味药以柔肝养心，配以焦栀子、丹皮、黄连之焦苦以泻心火，及石决明、珍珠母、生龙骨、生牡蛎等重镇之品以平肝，佐以肉桂可加强引火归元之力，因酸味及苦寒重镇之品皆伤及脾胃，故需佐以炙甘草、白术、茯苓、砂仁等甘温之品以健脾养胃。诸药合用共奏柔肝养阴之功。

对于焦虑状态柔证组，配伍大法为辛甘化阳以疏肝制柔。在药物配伍中以辛味为主，选柴胡、香附、枳壳之辛，配以炙甘草、茯苓、白术之甘味以散肝疏肝，因肝体阴而用阳，故在多组辛甘之品中需顾护肝体，选酸枣仁、白芍以防疏泄太过而伤阴，再少佐苦寒、重镇之品以泻肝气郁结之火。另肝气郁结多兼心脾两虚，易生痰阻窍，选郁金、合欢皮、石菖蒲以行气解郁化痰。诸药主次分明，合奏疏肝解郁之功。

在临床方药化裁中，赵教授善重用炒枣仁这味药，使用最大剂量可达60 g[4]，主入肝、心经，起到滋阴柔肝安神之力，对治疗刚证之心肝阴虚证的少寐效果显著。同时尤为注重顾护中焦之阳，常加少量炮姜或高良姜温中散寒，以斡旋脾胃气机，助肝之疏泄，为临床用药一大特色。

4 验案举隅

案1：患者，女，43岁，2012年10月16日初诊。

患者以“少寐多梦5年，加重半年”为主诉来诊。患者5年来因工作压力大而出现压抑，入睡困难，近半年又因孩子生病过度担心，而致紧张焦虑，严重影响睡眠，甚则彻夜不眠，需服艾司唑仑片1 mg，每晚一片，帮助入睡，白天周身乏力，时有头痛，恶心，双目干涩，口干，喜热饮，大便不成形，手足欠温，月经周期正常，经前烦躁，纳可，平素性急易怒，遇事易紧张焦虑，舌红苔白，脉弦。既往有乳腺增生。查SAS积分为59。西医诊断：焦虑状态；中医辨证：不寐(刚证之心肝阴虚夹脾阳虚证)。治法：以柔肝养心，温阳健脾。方药：白芍10 g、丹参30 g、炒枣仁50 g、柏子仁50 g、百合30 g、首乌藤30 g、炒白术30 g、茯苓30 g、砂仁后下6 g、珍珠母先煎30 g、鸡内金9 g、白豆蔻后下6 g、炮姜6 g、炙甘草6 g，日1剂，水煎服。

二诊(10月30日)，进服14剂后睡眠已有困意，偶尔需服用艾司唑仑片助睡，大便成形，日1行，遇事仍紧张焦虑，前方改白芍20 g，改炮姜为高良姜6 g，加肉桂3 g。嘱劝患者改变行为认知，行事勿过于追求完美，量力而行。守前方化裁进服1个月后，患者睡眠大有好转，不服西药可持续睡5个小时，情绪明显好转，宗前法继服2周。并建议患者多运动，每日一万步，以达脑体平衡。

按：本例患者由于不正确的认知和行为形成了性急多怒的性格，加之琐事缠身，郁怒伤肝，而致肝火旺盛、火邪伤阴；而思虑过度亦耗伤心脾，久之形成刚证之心肝阴虚证。阴虚火动、扰动心神及肝不藏魂，故可见心神不宁、紧张焦虑或多梦易醒等。此外，该患者素体脾胃阳虚，“脾主四肢”，故可见大便不成形、手足欠温等。选方用药上活用“肝之病补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”的配伍原则，用酸味药白芍、酸枣仁、首乌藤以柔肝滋阴，再以甘味如炒白术、茯苓、炙甘草以保养脾胃，选用丹参、柏子仁、百合以养心血，安心神，配珍珠母以镇肝安神，并选用豆蔻、炮姜、高良姜、砂仁以温阳散寒，化裁中加大白芍用量以增强柔肝养阴之力，加肉桂以引火下行，使患者虚烦之火渐熄。全方寒温并调，共奏柔肝养心，温阳健脾之力，切合病机，故疗效显著。

案2：患者，男，15岁，2013年1月30日初诊。

患者以“烦躁半年”为主诉来诊。患者半年前因父母和老师言语刺激后出现压抑，性格内向，易生闷气，心烦紧张，上课注意力不集中，常坐立不安，少寐多梦，纳可，大便正常，小便黄，舌红苔薄黄脉弦。查SAS积分为63。西医诊断：焦虑状态；中医辨证：郁病(柔证之肝郁化热证)。治法：疏肝解郁，清心安神。方药：柴胡12 g、白芍10 g、炒枳壳12 g、郁金10 g、醋香附10 g、川楝子10 g、黄芩10 g、焦栀子10 g、丹皮12 g、菊花12 g、薄荷后下6 g、肉桂3 g、砂仁后下6 g、鸡内金 9 g、炙甘草6 g，日1剂，水煎服。

二诊(2月15日)，服药14剂后烦躁好转，睡眠可，加连翘10 g。嘱父母多给予鼓励和正面教育。守前方化裁服药2周后，患者烦躁消失，睡眠转佳。

按：本例患者因情志不畅而引发，加之性格内向，渐渐形成柔证体质，肝气郁而不发，日久化热扰及心神，出现少寐多梦，烦躁紧张，注意力不集中等症，舌红苔薄黄脉弦亦为肝郁化热之征象。选方用药上以疏肝理气为主，用柴胡、枳壳、郁金、香附、川楝子以疏肝理气，配以疏肝清心之栀子、丹皮、黄芩、菊花、薄荷，化裁中加连翘以泻六经之火，佐以肉桂引火下行，砂仁、鸡内金、炙甘草以和脾胃，诸药合用，共奏疏肝解郁，清心安神之功。

[1] 于德华,吴绍敏,李春波,等.综合医院住院患者焦虑与抑郁症状调查[J].临床精神医学杂志,2004,14(2):68-70.

[2] 昊文源,魏镜,陶明.综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识[J].中华医学杂志, 2012,92(31):2174-2176.

[3] 赵志付.心身疾病的病证结合临床研究——心身疾病的刚柔辨证[J].中国中西医结合杂志,2011,31(10):1304-1305.

[4] 李健,赵志付.赵志付教授重用酸枣仁治疗不寐经验初探[J].世界中西医结合杂志,2012,7(5):382-383.