周仲瑛教授辨治皮肤疾病验案探析

李柳 朱敏为 朱垚 金路 郭立中

国医大师周仲瑛教授业医60余载，学验俱丰，擅长采用灵活的辨证方法，治疗各种内科疑难杂症。笔者有幸跟师临证学习，深感其辨证之精准、遣方用药之精妙，现选取三则皮肤疾病验案加以分析，供我等后学分享学习。

1 病案举隅

1.1 掌跖脓疱病案

患者，男，37岁。初诊(2000年7月5日)：两手足心反复出现疱疹，内含脓性液体，瘙痒。服西药后皮肤角化，皮肤皲裂，干燥，易汗，手足心多汗，口干欲饮，尿黄，大便偏干。舌质红，苔黄薄腻，脉细。当地皮炎所诊断为“掌跖脓疱病”，辨证属湿热内蕴。药用：熟大黄5 g、炒苍术10 g、黄柏10 g、苦参10 g、浮萍10 g、生石膏先煎20 g、紫草10 g、苍耳草10 g、扛板归15 g、地肤子15 g、白鲜皮15 g、黑芝麻10 g。7剂，水煎服，早晚各一服。

二诊(2000年7月19日)：药后双手疱疹仍有发作，但消退时间增快，疱疹内有水液，有脓头，多汗，大便日行两次。舌质红，苔黄。脉细。仍从湿热内蕴治疗。原方去紫草、黑芝麻，改苦参12 g、浮萍12 g、石膏先煎25 g，加半边莲15 g、紫花地丁15 g、野菊花12 g、生甘草3 g。7剂，水煎服，早晚各一服。

其后患者未再来复诊，2012年7月27日其家属求诊于周老，带来当年病历，转诉二诊药后痊愈，至今12年脓疱病未再复发。

按 掌跖脓疱病，又称局限性脓疱型银屑病，是一种慢性、反复发作性皮肤疾病。中医文献虽无此病名，但早有类似症状记载。《医宗金鉴·外科心法要诀·疮》曰：“此证生于指掌之中，形如茱萸，两手相对而生。亦有成攒者，起黄色白脓疱，痒痛无时，破津黄汁水，时好时发，极其疲顽。”本例患者为青年男性，症状以水疱为主，兼有瘙痒、皮肤干燥皲裂、多汗易汗，结合舌苔、脉象，周教授考虑病理因素着眼于“湿”、“热”、“风”、“燥”，重点在湿热内蕴，正如孔伯华所说“湿之与热，一为阴邪，一为阳邪，二者相合，形成湿热而胶滞，粘腻淹留，稽滞不去，蕴热缠绵，因而造成病情反复，历程延长，蕴热稽留，变化多端”。故药用大黄、苍术、黄柏、苦参清热燥湿，并用浮萍、石膏透表解肌、疏散风热；苍耳草、扛板归、地肤子、白鲜皮祛风止痒、清利湿热；紫草清热凉血、解毒透疹；久病血燥、肤失濡养，佐以一味黑芝麻滋阴润燥。二诊时根据症情，燥邪及血分热邪不显，故去黑芝麻、紫草，加入半边莲、紫花地丁、野菊花以加强清热解毒，散结消肿之力。诸药合用，共奏清热、祛湿、解毒之功，多年顽疾竟得蠲除。

1.2 荨麻疹案

患者，男，16岁。初诊(2012年5月3日)：少年常有皮肤过敏，反复发作，曾经西医院诊断为“荨麻疹”，服抗过敏西药效果不显。近两日皮肤又见痒疹发作，转求中医诊治。痒疹从小到大，融合成片，隆起如丘，色红，瘙痒明显。口干，唇红，大便干结，二至三日一行，常有鼻衄。舌质红，苔黄，脉濡滑。辨证属风邪遏表，湿热内蕴。药用：浮萍15 g、生石膏先煎20 g、苍耳草15 g、熟大黄6 g、蝉蜕5 g、连翘10 g、地肤子15 g、赤芍10 g、苦参9 g、玄参9 g、生地黄12 g、生槐花 10 g。21剂，水煎服，早晚各一服。

2013年因他病求诊，自诉自去年服中药后，至今一年多来皮肤过敏未再发作。

按 本病可归属于中医“瘾疹”、“风疹块”范畴，多从风论治。周教授辨证时，着眼于风、湿、热三邪，选用浮萍加石膏、苍耳草共为君药，且重用之，透表解肌、疏散风热，这是周教授治疗皮肤病的特色药对及用药。同时针对本案的病机特点，配伍素有“疮家圣药”之称的连翘清热解毒；地肤子、苦参清热燥湿；赤芍、生地、玄参、生槐花凉血解毒。其中，熟大黄、蝉蜕配伍使用，出自《伤寒温疫条辨》之升降散，亦是周教授习用药对之一。两药合用，一升一降，有升清降浊、散风清热的作用。辨证精准，故而一诊即见效，且观察至今未再复发，充分体现了中医辨证论治的重要性。

1.3 过敏性紫癜案

患者，女，7岁。初诊(2011年5月1日)：近旬感冒低热，咳嗽痰黄，热退后出现下肢皮肤散在红疹，夜晚明显，疹色鲜红，稍痒，皮肤灼热。纳可，大便不干。舌质暗红，苔薄。脉细滑。曾去当地儿童医院检查，诊断为“过敏性紫癜”。拟从风毒遏阻治疗，药用：金银花6 g、连翘6 g、大生地6 g、丹皮6 g、赤芍6 g、凌霄花12 g、紫草10 g、水牛角片先煎10 g、蝉蜕5 g、生甘草3 g、炙桑白皮6 g、炒黄芩5 g、陈皮5 g、苍耳草6 g。3剂，水煎服，早晚各一服。

二诊(2011年5月3日)：两下肢皮肤紫癜已能减少，无明显瘙痒，口干，腹不痛，大便稍软。舌质红，苔黄，脉细滑。守法出入，原方去凌霄花，加玄参10 g、生槐花10 g。7剂，水煎服，早晚各一服。

三诊(2011年5月12日)：两下肢皮肤紫癜基本控制，偶有一两点散发，食纳尚可。舌质红，苔黄薄腻，脉细滑。守法进退，药用：水牛角片先煎10 g、赤芍6 g、丹皮6 g、生地黄10 g、紫草6 g、连翘6 g、地肤子9 g、生槐花6 g、苍耳草6 g、生甘草3 g、玄参 6 g、炒神曲10 g、白茅根12 g。7剂，水煎服，早晚各一服。

一月后随访，诸症消失，至今未见复发。

按 过敏性紫癜西医治疗多以激素来控制病情，本例患者年幼，故家长求助于中医治疗。此病可归属于中医“血风疮”和“葡萄疫”范畴(《医宗金鉴·外科心法要诀》)。周教授临证抓住病症的特征，患处皮肤红肿灼热，有出血点或斑疹，舌质暗红等，从“瘀热”入手。风热相搏，壅聚生毒，迫血妄行，血溢脉外，瘀滞凝聚而发斑，故凉血散瘀与疏散风热、清热解毒同用。方以犀角地黄汤为主加减，药用水牛角、赤芍、丹皮、生地、紫草凉血散瘀，银花、连翘、槐花、玄参清热凉血解毒，苍耳草、地肤子、蝉蜕清热祛风。患者3剂药后紫癜即有明显缓解，守法出入，一月后告愈。

2 讨论

本文所举三则病案分属不同类型的皮肤疾患，经周教授治疗均取得痊愈，得益于其辨证的精准。周教授常言，任何疾病都是在全面分析病情，充分掌握病证病机特点的基础上，遣方用药。辨治皮肤疾病，临证常需注意以下几个方面：

2.1 病位

皮肤病的病位多在肌表与肌肉，“肺合皮毛”、“脾主肌肉”，因此与肺、脾关系密切。同时，在表者，多在卫气分；入里者，多涉营血分。病位不同，选方用药也大有不同。如案2中，痒疹病位在肌表，故药以清轻宣透的气分药为主，青萍石膏汤(《四圣悬枢》)主药为君药；案3中，紫癜在肌肉腠理之间，选药则偏重凉血散瘀的血分药，方以犀角地黄汤为主加减。

2.2 病症与病理因素

皮肤疾病多由风、寒、暑、湿、燥、火、虫、毒或七情内伤、饮食劳倦、脏腑损伤所致，病机主要为气血不和，脏腑失调，而生风、生湿、化燥、化火、致虚、致瘀。皮肤病与风邪关系密切，风胜则动，风胜则痒，故生风多见游走不定，时起时消，瘙痒、脱屑明显；湿邪停滞肌肤，多见水疱、皮肤糜烂或渗液流水；火热熏蒸，可见皮肤色红、灼热、疼痛明显；热伤脉络，迫血妄行，常伴皮肤发斑，亦可由血瘀引起；化燥多见皮肤粗糙、干燥或皲裂，亦因血虚所致。临证常常相兼为患，如湿热内蕴、瘀热互结、风湿相搏、燥湿同病等，治宜分清主次。

2.3 治法与方药

祛风、清热、除湿、活血、祛瘀、润燥均为皮肤疾患的常见治法。分析周教授经治皮肤疾病验案发现，周老习用的药物主要包括：疏风散邪类，如浮萍、蝉蜕等；清热解毒类，如银花、连翘、半边莲、紫花地丁、野菊花等；清热燥湿类，如苍术、黄柏、苦参等；凉血祛瘀类，如水牛角、赤芍、丹皮、生地、紫草等；祛风止痒类，如苍耳草、扛板归、地肤子、白鲜皮等；滋阴润燥类，如黑芝麻、阿胶、何首乌等。

除娴熟应用常用药之外，对某些中草药的应用周教授有其独到的心得：(1)浮萍，性寒，味辛，入肺经。功能发汗透疹、清热利水，主治表邪发热、斑疹不透、水肿尿少等症。《本草纲目》曰：“其性轻浮，入肺经，达皮肤。”张寿颐也谓：“浮萍，轻浮最甚，故上宣肺气，外达皮毛，发汗泄热，下通水道。”此药在皮肤疾患中的应用甚为独特，既能疏风清热，又可引药直达病所。同时，周教授常常将浮萍、石膏两味药配伍使用，浮萍疏风散邪，轻清宣透，石膏解肌清热，体重沉降，二药合用，一升一降，一宣一清，既透表解肌清表热，又清泻肺经实热，两擅内外之能。对于病性属风热，皮损色红灼热，瘙痒明显者，往往效佳。(2)苍耳草，性微寒，味苦、辛，有毒，入肺经。功效散风除湿，通窍止痛。主要用于鼻渊、鼻塞、浊涕不止、香臭难辨等[1]。古代医家常以苍耳子入药，但由于其毒性，使用剂量较为谨慎，常为3～9g。周教授在前人基础上，根据多年临床实践，认为苍耳草与苍耳子功效相似，且有毒性小、药性缓、安全性好的优点，内服常用量 10～20g，并且拓宽了苍耳草的用途，指出其治疗风团痒疹、皮肤瘙痒，慢性肠炎、久泻，尤其是对过敏性疾病，效果奇佳，故常在过敏性皮炎、过敏性鼻炎、过敏性肠炎、肠功能紊乱等疾病中加入本品。王长松[2]、陶夏平[3]都曾介绍过周教授应用苍耳草治疗过敏性鼻炎、过敏性哮喘、类风湿性关节炎、溃疡性结肠炎、荨麻疹等多种疾病的病例，收效显著。

[1] 周仲瑛. 周仲瑛医论选[M]. 北京:人民卫生出版社,2008：918.

[2] 王长松. 周仲瑛教授临床应用苍耳草经验[J]. 中华中医药杂志，2011，26(11)：2588-2590.

[3] 陶夏平. 周仲瑛教授诊治皮肤病经验拾零[J]. 江苏中医药，2002，23(4)：9-10.