B超引导下微创经皮肾镜超声碎石术的手术配合

吴玲萍 许莲芳

（浙江省义乌市中心医院手术室，浙江 义乌322000）

经皮肾镜超声碎石术是经腰背部皮肤穿刺肾脏，建立工作通道，结合超声碎石来治疗泌尿系结石的一种微创手术。该手术具有创伤小、出血少、痛苦少、术后恢复快、并发症少、碎石效力强等优点。2011年7月～2012年12月我院共开展经皮肾镜超声碎石治疗肾、输尿管上段结石30例，手术效果满意。现将手术护理配合总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者共30例，男21例，女9例，年龄19～70岁。单侧结石24例，双侧结石6例，术前常规行B超，泌尿系X线片（IVP＋KUB）检查，其中24例患者结石直径大于2.5cm。本组患者均伴有不同程度的肾积水和肾功能损害。

1.2 手术方法 患者均采用全身麻醉，先取仰卧截石位，在膀胱镜下置患侧输尿管支架管，支架顶端进入肾盂或靠近肾盏，外接输液管道向内注入生理盐水，使结石与肾集合系统管壁间隙增加，有利于穿刺成功，同时也有利于B超很好地显示肾集合系统。而后改俯卧位，常规消毒铺无菌巾。B超定位结石位置，确定合适的穿刺部位。在B超引导下将套管穿刺针刺入肾盏，拔出针芯，见尿液流出，经穿刺针插入导引钢丝，退出穿刺针，顺导丝从8F—16F扩张器逐渐扩张穿刺通道，置入肾镜外鞘，拔出导丝，放入经皮肾镜，找到结石，利于超声碎石机击碎结石，使用加压水泵灌洗，使碎石全部吸出。放置双J管，在通过肾镜置造瘘管固定，手术结束。

1.3 结果 本组患者通过碎石均成功取净结石，术后一周复查无结石残留。手术时间45～90min，出血量60～200ml，肾造瘘管留置时间3～5d。无一例患者因术中器械原因或配合不到位而延长手术时间，以及出现手术并发症，术后患者均恢复良好，住院时间5～12d。

2 手术配合

2.1 术前访视 手术室巡回护士手术前1天到病房访视患者，查阅病历，向患者介绍手术室环境、麻醉方法、手术体位和手术过程。讲解该微创术的优越性，强调该手术创伤小、出血少、定位准确、术后恢复快、住院时间短等优点，消除其心理压力，使患者以最佳心态积极配合手术。

2.2 物品准备 选择相对较大的手术间，以便仪器设备操作。备齐用物：超声专用皮肾镜、取石钳、超声气压弹道碎石机、B超机、穿刺探头、脉冲式液压灌注泵、电视摄像系统、显微镜套、脑科手术薄膜，Y型冲洗管、内窥镜套、脑室引流管、18＃T型管、双J管、斑马导丝、一次性穿刺针、一次性剥皮鞘、一次性扩张管一套、3 000ml生理盐水。

2.3 术中配合 （1）热情迎接患者入手术间，耐心做好解释工作，以缓解患者的紧张心理；（2）在上肢建立静脉通路协助麻醉，先取截石位用膀胱镜器械插管，放置输尿管导管一条于肾内，用脑室引流管套住输尿管导管，插上18F尿管接尿袋，将输尿管导管固定于尿管上，脑室引流管头端用胶布固定在术侧臀部；（3）患者俯卧，头垫骨科海绵头垫，两条长圆枕分别置于患者身体的两侧，2个软枕分别置于膝关节下、小腿与足背处。男性患者注意勿压住阴囊处，双手自然放于头部两侧，托手架固定。常规消毒铺巾，贴一次性脑科手术薄膜，将显微镜套固定于患侧，用两把直钳固定，用于盛装出水。把尿袋开放置于水桶内，以利于引流、排空膀胱，并观察尿量、尿色；（4）电视摄像系统和B型超声机置于术者前方，超声气压弹道碎石机、脉冲式液压灌注泵置于术者背侧。连接各种管道和仪器，调节液压灌注泵的流量为1.5L／min，压力调为100mmHg，以形成连接或脉冲较强的水流。超声碎石机的超声能量调至50%～80%，超声碎石机的弹道能量调至80%，频率10～12Hz（过高会引起碎石杆折断，过低则达不到手术碎石的效果）；（5）术中保持液压灌注泵持续液流和一定的压力，冲洗管道防止空气进入，以免手术视野中气泡与结石相混淆，影响手术操作。水温调为20～30℃；（6）严密观察患者生命体征，注意引流液和尿液的颜色，若有活动性出血及时提醒术者和麻醉医师。由于俯卧影响呼吸，手术过程中，严密观察患者心率、血压、呼吸、氧饱和度，及时发现病情变化，并采取相应措施，防止并发症的发生。术后协助术者固定好各种引流管道，过床和搬运过程中，防止脱出，并与病房护士做好交接班。

2.4 术后器械清洗和保养 （1）气压弹道手柄绝对禁止进水，切勿浸泡消毒；（2）气压弹道探针上仅有一个回弹帽，要小心预防丢失；（3）超声手柄禁止采用药物熏蒸消毒；（4）超声手柄与探针必须用小板手拧紧，否则容易损伤手柄及探针；（5）超声手柄必须在有水和负压的状态下工作；（6）超声手柄工作时间要与镜子保持同轴运行，否则易损伤探针；（7）探针必须在镜子的视野范围内工作，避免损伤内脏黏膜；（8）联合使用弹道，频率调节为6Hz，将超声探针和弹道探针调节到弹道探针略高于超声探针1mm左右；（9）术后将结石收集瓶中的结石取出交医生，由医生拿到手术室门口给家属看；（10）用酒精擦拭两手柄，放置到器械储存盒中；（11）关闭主机面板上的超声和弹道待机开关，关闭主机电源；（12）取回脚踏，拆卸负压吸引装置，压缩机放气（每天所有手术完毕放气一次）；（13）能高压灭菌的器械采用高压灭菌，其余采用低温等离子灭菌。

3 体会

3.1 经皮肾镜超声碎石取石术是新开展的一项微创手术，使用的仪器、器械、物品多，术前必须做好充分准备，保证用物齐全，使之处于备用状态。

3.2 术中灌洗液的冲洗是保证术野清晰的必要条件，应注意灌洗的温度在20～30℃，温度太低会使患者体温下降，引起患者寒颤不适；温度太高会使肾内血管扩张，出血量增加，出现视野不清[1]，并且超声探杆容易断裂，造成机器损坏。术中保证室温24～26℃，注意保暖，以防寒颤。

3.3 手术器械术前均需做好灭菌工作，术中注意无菌操作；保持术区干燥，术中预防性使用抗生素，防止术后感染。

3.4 体位转换的注意事项 （1）患者截石位时，注意勿压小腿，防止神经牵拉和受压；俯卧位时胸部垫一大软垫，术侧垫加厚软垫，使术侧腰部抬起30°，同时避免腹部受压影响呼吸；两手放于头侧支手板上并固定，男性患者应使用阴囊垫保护阴茎，固定下肢，使踝关节呈功能位；（2）术中患者在进行体位转换时，应注意保护好输尿管导管，以防转换过程中输尿管导管脱出导致术野不清和膀胱快速充盈而致膀胱受损，术中尿袋必须持续开放。全身麻醉患者，置俯卧位时注意保护颈部和眼睛；（3）术中仰卧位向俯卧位转换过程中，应注意患者生命体征的变化，俯卧位时由于血液引力作用，可使体内静脉系统血液出现重新分布，致静脉回心血量减少，心率增快，每搏输出量减少，收缩压降低，患者可出现血压下降、心动过速、呼吸困难、大汗淋漓等症状，应加强观察。

[1]彭玉贤.微创经皮肾镜碎石术的手术护理[J].护士进修杂志，2010，25（4）：367－368.