椎管内肿瘤切除联合椎弓根钉内固定的手术配合

谢 洁 谢曼英 豆孝岚 廖鸿兰

椎管内肿瘤是脊柱神经外科常见疾病，临床上以进行性加重的肢体麻木、无力，神经根性痛及大小便困难为主要表现。目前治疗的有效方法以手术切除为主，但由于椎管解剖较为复杂和险要，基底部为脊髓神经根、椎动脉等重要组织[1]，因此手术过程医护密切配合非常重要。现将我院对45例患者施行椎管内肿瘤切除联合椎弓根钉内固定手术，护理配合方法报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2008年6月～2011年12月住院的45例施行椎管内肿瘤切除联合椎弓根钉内固定术患者，其中男34例，女11例。年龄19～57岁，平均43.7岁。颈段12例，胸段5例，腰段15例，胸腰结合处13例;完全椎管内生长15例，椎管内外沟通性生长30例。神经鞘瘤24例，室管膜瘤6例，神经纤维瘤3例，海绵状血管瘤12例。手术时间3～8 h，平均 5.5 h，手术顺利，均获得成功。

1.2 手术方法 手术均采用全麻气管插管下俯卧位经后正中直切口，切口长度为被破坏椎体长1～2个节断长度，用骨膜剥离子分离椎旁肌，暴露被破坏椎体的上下各一椎体棘突、椎板、关节及横突，椎弓根进钉点为上关节突外缘垂线与横突中轴线交点，C臂放射影像证实螺钉位置准确后，用磨钻或椎板咬骨钳咬除肿瘤外相应的棘突和椎板，充分暴露肿瘤后在显微镜下仔细分离肿瘤并切除。止血后植入螺钉间钛棒系统，复位、矫正，安装连接系统，然后植骨。冲洗切口，彻底止血，放置引流。逐层缝合肌肉与深筋膜，清点器械、缝针和敷料等数目，缝合皮下、皮肤，覆盖切口。

2 护理配合

2.1 术前护理

2.1.1 患者准备 患者在重大手术前心理脆弱[2]，患者会担心手术效果，担心手术疼痛等，从而产生焦虑、紧张、恐惧心理，病房主管护士在术前对患者及家属提出疑问要详细耐心解答，在患者进入手术室时段，巡回护士与其进行沟通，并进行心理疏导，介绍麻醉方法和手术方式，讲解疾病一般预后和有关疾病方面的知识。讲手术成功案例，坚定患者接受手术的信心。通过护士与患者的有效沟通，取得患者的信任，使患者对手术过程有所了解，消除顾虑和紧张情绪，使其能积极配合各项术前准备工作[3]。

2.1.2 器械及物品的准备 详细检查椎间盘仪以及常规敷料、外来公司器械、植入体、磨钻、显微镜、显微器械、C臂、手术特殊器械、单极电、双极电、术中止血用物;俯卧体位垫，绿洲啫喱垫，头架。

2.2 术中配合

2.2.1 巡回护士配合 (1)提供舒适环境。手术患者由于手术前受到内外环境因素刺激，产生一系列损伤性应激，加上术前晚常常失眠，因而身体抵抗力低，故而要控制手术间温度，预防并发症发生。保暖是人性化护理中的重要内容，因此控制室温在24～26℃，湿度50%～60%。天冷时要使用电热毯或热吹风，使患者舒适。(2)建立静脉通道。在上肢用18G套管针穿刺浅静脉，并连接三通接头备用;协助麻醉师进行桡动脉及颈内静脉穿刺。(3)体位管理。配合麻醉医师在车床上对患者进行麻醉，待气管插管完成后，为患者双眼涂少量眼膏，覆盖贴膜保护眼睛;在手术床上放置中空俯卧垫，根据患者大小调整长短、宽窄，其上放置防压疮软垫，中单备用，注意中单平整;多人合作轴线翻身将患者安放在准备好的体位垫上，面部放置防压疮枕，保持气管插管的通畅并保护患者的面部及双眼;胸腹部在体位垫中空位置以避免腹部受压，防止静脉回流和增加术中出血;使用绿洲啫喱垫保护膝盖、脚踝和足尖部;双上肢自然上举在头两侧;颈部手术患者头部用无菌三钉头架固定;注意患者外生殖器、乳房、尿管及静脉通路，避免受压。(4)仪器摆放和使用。将单极电刀、双极电凝和磨钻主机摆放在手术床尾侧远离术野，显微镜摆放在术者侧，调整助手镜位置目镜光圈大小瞳距距离，C臂摆放在术者对侧，手术开始后根据需要调整。(5)术中用药管理，术前询问患者过敏史，查看病史中皮试结果，遵医嘱在术前30min预防性使用罗氏芬1 g加入生理盐水100 m l中静脉点滴。观察用药反应，手术时间超过4 h，及时追加抗生素。(6)术中观察及护理。消毒铺巾后，正确连接各种仪器、设备，及时调整单极电刀、双极电凝和磨钻功率;密切观察患者的生命体征，尤其术中游离过程中因损伤血管而造成大出血;巡回护士密切观察手术进展和病情变化，根据血压和中心静脉压调整输液速度，确保输液通畅。

2.2.2 器械护士配合 (1)术前准备。术前1 d检查次日手术所需器械物品是否齐全，灭菌效果;除准备常规敷料和器械外，还要准备磨钻、显微器械、内固定器械，台上物品如丝线、薄膜、脑棉、明胶海绵、骨腊、单极电刀、双极电凝等。(2)术中配合。提前20min刷手，穿无菌衣，戴无菌手套，整理器械台，与巡回护士共同清点缝针、敷料及器械等。配合医师消毒、铺巾、妥善固定各设备。护理配合要点:①暴露术野，配合手术医师沿后正中切开皮肤，电刀止血，逐层分离皮下组织及筋膜，放入撑开器。在棘突两侧用骨膜剥离器作骨膜下剥离，直达横突末端，纱布填塞止血。充分显示椎体结构，将调节好的显微镜和C臂分别用无菌显微套和C臂套套好备用。②植入螺钉，在被破坏椎体上下的正常椎体椎弓根上置入螺钉，C臂放射验证其位置。③切除肿瘤，用小磨钻或椎板有骨钳咬切肿瘤外相应肌突和椎板，充分显露硬膜;在显微镜下尖刀纵形切开一小口，脑膜剪剪开硬膜，小针缝吊，剪开蛛网膜，用显微器械仔细分离肿瘤并切除;备好止血用物如明胶海绵、速即纱、小绵片，彻底止血。④连接螺丝钉，测量所需钛棒长度，修剪并植入，连接同侧螺丝钉，C臂再次照射确认其位置。⑤关闭术腔，清点用物，确保数目无误。(3)器械使用和保养。术中使用的显微器械和磨钻等贵重器械，使用中要轻拿轻放，避免碰撞，即时用湿纱布清除其上面血迹。手术结束后，与器械班交接清点，打开关节，先用清水洗去表面污迹，然后放入加酶超声清洗机中彻底清洗，流动水冲洗后，用压缩空气气枪吹干，上油保养。电钻手柄不得浸泡在各种液体中，用湿沙布将其表面擦干净后，用专用清洁油喷洗内部，消毒备用。

3 结果

45例病人手术效果满意，手术过程顺利，时间3～8 h，平均5.5 h。术中出血50～300 ml。均治愈出院，无术后并发症。

4 讨论

4.1 熟悉手术步骤 颈椎解剖较为复杂和危险，基底部为脊髓神经根、椎动脉等重要组织[1]。椎管内肿瘤切除联合椎弓根钉内固定手术操作难度大、风险高、手术时间长，对护士的配合要求高。器械护士术前应熟悉手术的步骤，了解每种器械的性能和使用方法，熟悉手术部位的解剖结构，术中做到熟练、迅速、及时传递手术器械，尽量达到与术者的默契，配合时不仅要有过硬的业务知识，更要保持冷静的头脑，密切配合，协作沟通，及时解决各种问题，使手术的各个环节井然有序，忙而不乱，确保手术顺利进行。

4.2 确保患者安全 巡回护士应密切观察患者生命体征的变化，预测可能出现的并发症并做好预防对策，尤其术中出血多时，要准确评估出入量，为术中合理用药和输液、输血提供依据。手术过程中应减少人员流动，防止交叉感染，合理使用抗生素。术中使用的仪器设备较多，应合理安排手术间的布局。

[1]李素红，孟飞燕，赵 丽.颈椎前路手术治疗颈椎围手术期护理进展[J].中国现代护理杂志，2007，13(1):94 －95.

[2]马育旋，秋映霞.手术室术前访视现状及改进措施[J].当代护士，2012，10:7 －9.

[3]Fowler SB，Anthony － Phillips P，Mehta D，et al.Health － related quality of life in patients undergoing anterior cervical discectomy fusion[J].JNeurosci Nurs，2005，37(2):97 －100.